分段齿形结扎术治疗环状混合痔的疗效观察

张汪平 孙建光 吕伟光 孙勤丰

对于痔疮形成的原因，曾有各种学派争论，目前临床上普遍认同的是1975年Thomson提出的“肛垫下移学说”[1]。对于轻症的痔，通常采取保守治疗；对于较为严重者，可采取手术治疗。环状混合痔是指具有内、外痔特征，由齿状线上下同一方位的直肠静脉丛（痔上静脉丛）和肛门静脉丛（痔下静脉丛）扩张、屈曲、相互吻合、括约肌间沟消失，上下形成一整体且呈环状或半环状[2]。由于环状混合痔手术处理难度大、患者创面愈合困难且术后并发症多等，因此一直是肛肠外科的难治性疾病之一[3]。对于环状混合痔，传统手术方式是外剥内扎术，但存在术后肛门疼痛明显、肛周水肿严重、肛周狭窄率高等缺点；目前临床上采用较多的是环状混合痔分段齿形结扎术，能有效改善上述不足。本研究对环状混合痔分段齿形结扎术的临床疗效作进一步观察，并与传统外剥内扎术进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取海盐县人民医院2018年1月至2019年11月收治的环状混合痔患者200例，排除合并重要脏器疾病、其他肛肠科疾病的患者。其中采取分段齿形结扎术治疗100例（观察组），传统外剥内扎术治疗100例（对照组）。观察组男80例，女20例；年龄30～60（38.0±1.5）岁。对照组男 72 例，女 28 例；年龄33～58（39.5±2.5）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（2019年度）伦审新 第（34）号]，所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者术前备皮、清肠，禁饮食。采取蛛网膜下腔阻滞麻醉，体位取折刀位，常规消毒、铺巾，碘伏消毒肛周皮肤、肛管及直肠下段。（1）观察组采取混合痔分段齿形结扎术。根据痔核形态设计痔核分段、各段痔组织切口位置以及保留肛管皮桥、黏膜桥的部位和数量，肛管皮桥与黏膜桥部位尽可能保留在痔核自然凹陷处并呈均匀分布。操作时先用肛门镜探查，在内痔根部3、7、11点位置用手指触摸痔动脉，用2-0可吸收线缝扎痔动脉；将环状混合痔分成4～5段，用组织钳提起痔核中央基底部，用手术刀在痔核边缘作V字形切口；分离切口，使用电刀在皮肤与肌层之间潜行剥离皮下曲张静脉丛，锐性加钝性分离至齿状线上约0.5 cm处；用弯钳纵夹内痔基底部，7号丝线缝扎基底部，再用7号结扎线作结扎，切除部分痔组织，保留残端约0.5 cm，观察无出血后回纳原位，修剪创面皮缘，保证引流通畅并充分止血。适当剥离皮下静脉丛，同法结扎各个痔核，结扎位置不在一个层面，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线，以保证内痔脱落后的创面呈齿形，保留适当的皮桥及黏膜桥，结扎时保证各个痔核间保留0.5 cm以上的皮桥和0.2 cm以上的黏膜桥。修整创缘，切口处适当向肛外延长剪开，并保持引流通畅。术后第1、7天肛周外观，见图1（插页）。（2）对照组采取传统外剥内扎术。常规扩肛后用组织钳提起外痔皮肤，沿基底部作V字形切口达皮肤黏膜交界处；在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿状线下方0.3 cm处，用组织钳夹痔核基底部，用3-0可吸收线缝扎并将部分痔组织切除；将结扎的内痔回纳肛内。同法处理其余痔核。（3）两组患者术后均常规予以抗生素预防感染48 h，高锰酸钾坐浴2次/d；术后第2天开始换药1次/d，肛周中药熏蒸2次/d。

图1 术后第1、7天肛周外观（a：术后第1天；b：术后第7天）

1.3 观察指标 观察并比较两组患者创面愈合时间以及肛门疼痛、肛门狭窄发生率等。（1）创面愈合定义为肉芽填充，上皮组织爬行并覆盖创面。（2）肛门疼痛定义为术后3 d视觉模拟量表评分≥4分者。（3）肛门狭窄定义为示指不能通过肛管，小指能或不能顺利通过肛管，需采取扩肛或外科手术治疗者。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术区创面愈合较好，均未见红肿、渗血、肛门失禁、感染等并发症发生。与对照组比较，观察组患者创面愈合时间明显缩短，肛门疼痛、肛门狭窄发生率均明显降低，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术后情况比较

3 讨论

环状混合痔是临床上的常见病、多发病，但手术处理难度较大，患者术后并发症也较多。目前临床上有多种手术方式治疗环状混合痔，但术后并发症发生情况不尽相同[4]。其中传统外剥内扎术是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3 cm处切除痔块[5]。但该术式存在齿状线及部分肛垫组织破坏、肛管内上皮组织缺损、肛管支架结构损失较大、手术创面大等缺点，术后易发生肛门疼痛、皮赘残留、肛周肿胀、肛门狭窄等并发症，进而影响预后。而分段齿形结扎术能合理地保留皮桥、黏膜桥的部位及数量，保护肛垫组织及肛门功能[6]，有效保留齿状线组织，保护肛门神经感觉功能，减少手术创伤，减轻患者术后肛门疼痛。

本研究结果显示，与传统外剥内扎术比较，环状混合痔患者行分段齿形结扎术后创面愈合时间明显缩短,术后肛门疼痛、肛门狭窄等并发症发生率明显降低，提示分段齿形结扎术具有一定的优势。分段齿形结扎术后修整创缘，在切口处适当向肛外延长剪开，并保持引流通畅，能减轻术后肛周组织水肿情况，进而减轻肛门疼痛，加快手术创面愈合。该术式还突出了其齿形原理，优势在于外痔分离及内痔结扎的顶点连线均呈齿形连线，使创面瘢痕挛缩不在同一水平面上[7]，因此术后肛门狭窄发生率明显降低。

综上所述，分段齿形结扎术治疗环状混合痔安全、有效，具有患者创面愈合快、疼痛轻且并发症少等优点，可在基层医院进一步推广应用。