前列腺癌患者淋巴结分期诊断的研究进展

柯莽

前列腺癌（prostate cancer,PCa）是全球男性第二大常见恶性肿瘤，也是男性癌症死亡的主要原因[1]。淋巴结转移是影响PCa患者无复发生存、无转移生存和总生存的预后因子[2]。随着影像学技术的发展，CT或MRI检查开始应用于术前淋巴结分期诊断，但准确性有限[3]；而以前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane antigen,PSMA）为靶向的正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography,PET）/CT通常可以诊断出盆腔淋巴结清扫（pelvic lymph node dissection,PLND）范围之外的淋巴结转移，是诊断PCa淋巴结分期的一种非侵入性检查方法，但其灵敏度偏低[4]。因此，PLND结果仍是目前淋巴结分期诊断的金标准[5]，但在PCa治疗中，其作用一直受到争议。研究表明，PLND会延长根治性前列腺切除术（radical prostatectomy,RP）的手术时间，增加手术相关并发症发生的风险[6]。因此，本文检索近年来相关文献，就PSMA-PET/CT、PLND对PCa淋巴结分期诊断的作用作一述评。

1 PSMA-PET/CT对PCa淋巴结分期诊断的作用

术前评估淋巴结转移程度（即分期）有助于指导术式的选择，加强PCa根治术后的管理。目前术前影像学检查主要包括CT、MRI等，通过横断面成像的形态学特征来判断淋巴结分期。研究表明，CT、MRI对阳性淋巴结的综合灵敏度和特异度分别为0.42、0.82和0.39、0.82[7]，对淋巴结分期的诊断价值有限，因此PLND结果仍是目前PCa淋巴结分期诊断的金标准。但随着影像学技术的发展，PSMA-PET/CT等能进一步提高术前淋巴结分期的准确性，有望减少不必要的PLND。

PSMA是主要存在于前列腺上皮细胞膜上的一种Ⅱ型跨膜蛋白，其表达水平与PCa恶性程度成正比，目前临床上以PSMA为靶分子进行PCa诊断已成为可能。放射性核素标记的PSMA配体作为示踪剂，与PCa细胞膜上的PSMA结合后可用于PET/CT检查，目前应用及研究最广泛的为68Ga-PSMA。Peng等[8]通过Meta分析评价68Ga-PSMA-PET/CT对PCa患者淋巴结分期的诊断价值（包含10项研究），结果显示灵敏度、特异度分别为 0.84（95%CI：0.55～0.95）、0.95（95%CI：0.87～0.98）。Sprute 等[9]纳入 96 例接受18F-PSMA-1007-PET/CT检查的PCa患者，均行RP+淋巴结切除术或挽救性淋巴结切除术，结果显示18FPSMA-1007-PET提示＞3 mm阳性淋巴结的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.817、0.996、0.924、0.989；在所有恶性结节的分析中，不论结节大小，总体灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 0.712、0.995、0.913、0.979。

综上所述，虽然PSMA-PET/CT诊断PCa淋巴结分期的特异度较高，但灵敏度还是稍微偏低。Hinsenveld等[10]联合PSMA-PET/CT与前哨淋巴结活检诊断PCa淋巴结分期，结果显示联合这两种方法能使诊断为中高危型原发性PCa淋巴结分期的准确性达0.94。因此，临床上可以考虑术前行PSMA-PET/CT联合前哨淋巴结活检来指导PCa患者的进一步治疗，而不是以扩大PLND为首选方法。

2 PLND对PCa淋巴结分期诊断的作用

2.1 PLND在PCa患者中的应用 对于低危型PCa，中国泌尿外科指南不推荐行PLND。但也有学者提出，PLND能去除淋巴结微转移，可能延长PCa患者的生存期[11]。欧洲泌尿外科学会指南建议只要行PLND，都应该行扩大PLND；因为无论PCa风险分层如何，扩大PLND的淋巴结检出率更高。对于中高危型PCa，中国泌尿外科指南建议对Briganti列线图预测淋巴结转移概率＞5%的患者行PLND。Mitsuzuka等[12]将低危型PCa患者分为两组（PLND组、无PLND组），两组患者5年无复发生存率（87.6%比87.1%）、总生存率（98.6%比98.7%）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Daimon等[13]研究表明，在低危型PCa患者中，PLND组、无PLND患者5年无复发生存率（90.1%比 82.4%）、7年无复发生存率（88.3%比82.4%）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），这表明PLND对低危型PCa患者根治术后无复发生存率的提高并无明显影响。此外，PLND会增加手术时间、术中及术后相关并发症发生风险，因此不建议对低危型PCa患者行PLND。

2.2 不同范围PLND对PCa预后的作用 根据清扫范围不同，PCa根治术后PLND大致可分为以下4种：（1）限制性 PLND（包括闭孔淋巴结）；（2）标准 PLND（包括闭孔淋巴结、髂外淋巴结）；（3）扩大PLND（包括闭孔淋巴结、髂外淋巴结和髂内淋巴结）；（4）超扩展PLND（在扩大PLND基础上增加髂总淋巴结、骶前淋巴结或其他淋巴结）[14]。

不同范围PLND对PCa患者的受益程度不同。关于扩大PLND与标准PLND的比较，Ji等[15]纳入360例PCa患者进行比较，结果发现两者6年无复发生存率（83.5%比72.9%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Liss等[16]纳入2007—2011年接受机器人辅助PCa根治术的患者492例（54例接受扩大PLND治疗，231例接受标准PLND治疗，207例不接受任何PLND治疗），术后随访1年发现3组患者生化复发率（30.0%、15.0%比3.4%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；仅比较高危型患者扩大PLND与标准PLND的生化复发率，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。关于扩大PLND与限制性PLND的比较，Bivalacqua等[17]认为行扩大PLND患者的预后好于限制性PLND。而Kim等[18]研究发现，行扩大PLND与限制性PLND的患者3年无复发生存率（77.8%比73.5%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 PLND对PCa手术相关并发症的影响 Lestingi等[19]比较限制性PLND与扩大PLND对PCa手术相关并发症的影响，结果发现扩大PLND与手术时间及住院时间延长、术中并发症及术后出血增加等有关（均 P＜0.05）。Cacciamani等[14]在接受 RP+PLND 的PCa患者中发现，与限制性PLND、标准PLND比较，扩大PLND、超扩展PLND患者术后更易发生并发症。Seikkula等[20]研究发现，与扩大PLND相比，超扩展 PLND 患者自主控尿（HR=0.59，95%CI：0.39～0.90，P＜0.05）及勃起功能（HR=0.28，95%CI：0.13～0.57，P＜0.05）的恢复率更低。

3 小结

随着影像学技术的快速发展，PSMA-PET/CT在PCa淋巴结分期的诊断中显示出一定的优越性，但目前仍无法取代PLND结果的金标准地位。PSMA-PET/CT诊断PCa淋巴结分期的特异度较高，但灵敏度仍稍微偏低，临床上可联合前哨淋巴结活检进行诊断，以提高准确性。尽管PLND结果是诊断PCa淋巴结分期的金标准，但对于低危型PCa患者，应避免在RP中行PLND；对于中高危型PCa且Briganti列线图预测淋巴结转移概率＞5%的患者，建议在RP中行PLND。对于有必要的PLND，建议始终执行扩大PLND；但是当预期危害超过可能获益时，应避免使用扩大PLND。不同范围PLND对PCa患者的受益程度不同。当考虑肿瘤预后时，尚无Ⅰ级证据证明任何形式的PLND较不实施PLND能改善预后。同时，扩大PLND与限制性PLND或标准PLND相比，也无证据支持能明显改善肿瘤预后。PLND患者并发症发生率明显高于无PLND者，而扩大PLND或超扩展PLND患者并发症发生率明显高于限制性PLND或标准PLND者。

虽然目前关于PLND的证据基本上来自回顾性、非随机数据的研究结果，存在一定的偏倚；但从理论上来说，PLND可以去除无法检测到的淋巴结微转移，有助于改善患者预后，也能准确诊断PCa淋巴结分期，以指导早期、有目的性的治疗。