某院2016-2020年常见肠杆菌目细菌分布及耐药性监测*

王 璐,龚皖贤,毕景芳,彭 成,朱正荣△

1.安徽医科大学附属六安医院检验科，安徽六安 237000；2.安徽省六安市人民医院检验科，安徽六安 237000；3.皖西卫生职业学院医学技术系，安徽六安 237005

肠杆菌目细菌是引起医院获得性感染的常见病原菌[1]。监测肠杆菌目细菌耐药性，并定期分析耐药趋势变化，对临床经验性用药和医院感染防控具有重要意义。本文分析近5年来分离自六安市人民医院住院患者肠杆菌目细菌的分布及耐药率变化，为临床治疗和流行病学研究提供数据支持，现报道如下。

1 材料与方法

1.1菌株来源 回顾性分析2016年1月1日至2020年12月31日六安市人民医院分离自住院患者标本的肠杆菌目细菌，剔除同一患者相同部位的重复分离株。

1.2仪器与试剂 VITEK2-Compact全自动鉴定药敏仪及配套试剂、肉汤培养基、革兰阴性菌鉴定卡及革兰阴性菌药敏卡(法国生物梅里埃公司)，ALERT 3D 240血培养仪(法国生物梅里埃公司)，哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯平板(上海科玛嘉)，水解酪蛋白琼脂平板(郑州安图)，抗菌药物纸片(英国OXOID)。

1.3方法 使用VITEK2-Compact全自动鉴定药敏仪及配套试剂，肉汤培养基、革兰阴性菌鉴定卡及革兰阴性菌药敏卡。参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2020年标准进行结果判读。替加环素耐药性判断参照美国食品和药品监督管理局(FDA)推荐的判断标准。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌(CRE)定义 对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任意一种抗菌药物耐药者。其中摩根菌属、普罗维登斯菌属及变形杆菌属对除了亚胺培南之外的任意一种碳青霉烯类抗菌药物耐药为CRE菌株。

1.5统计学处理 应用WHONET软件、SPSS23.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以例数或率表示，CRE菌株检出率的比较采χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1菌株分布 2016-2020年共分离来自临床标本非重复的肠杆菌目细菌8 859株，肠杆菌目细菌总检出率为50.5%(8 859/17 541)，各年度检出率分别为47.3%(1 228/2 596)、47.1%(1 332/2 826)、52.2%(1 882/3 606)、53.7%(2 093/3 901)及50.4%(2 324/4 612)。其中，大肠埃希菌占39.0%(3 456/8 859)，肺炎克雷伯菌占36.9%(3 272/8 859)，阴沟肠杆菌占7.0%(618/8 859)，产气肠杆菌占3.6%(317/8 859)，奇异变形杆菌占3.5%(308/8 859)，其他肠杆菌目细菌占10.0%(888/8 859)。见表1。标本分布以痰液最多，为39.3%(3 484/8 859)，其次为尿液，占24.6%(2 177/8 859)，脓液占14.7%(1 300/8 859)，血液占9.1%(804/8 859)，其他占12.3%(1 094/8 859)。

表1 2016-2020年临床标本分离的主要肠杆菌目细菌分布及构成[n(%)]

2.2对常用抗菌药物耐药率变化情况 肠杆菌目细菌对氨苄西林耐药率较高(>80.0%)，对亚胺培南和阿米卡星敏感率较高，均>90.0%，其次对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢替坦敏感率较高，均>85.0%。2016-2018年，肠杆菌目细菌耐药率总体呈上升趋势，2018-2020年有所下降，2020年对大部分抗菌药物的耐药率低于2016年，但对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南耐药率明显上升，分别由2016年的5.2%、1.9%上升至2020年的10.5%、4.7%。见表2。

表2 2016-2020年肠杆菌目细菌的耐药率变化情况(%)

2.32016-2020年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率变化情况 大肠埃希菌对大部分抗菌药物耐药率呈下降趋势，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南耐药率上升，由2016年的3.6%、1.6%、0.4%上升至2010年的6.7%、3.2%、0.8%；肺炎克雷伯菌2020年耐药率总体上相较于2016年有所上升，与2018年相比有所下降。其对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南的耐药率明显上升，从2016年的5.6%、3.4%上升至2020年的14.2%、9.1%。见表3～4。

表3 2016-2020年大肠埃希菌耐药率变化情况(%)

2.4CRE检出率及耐药率变化

2.4.1CRE检出及分布情况 2016-2020年共检出703株CRE，各年度检出率分别为4.2%(51/1 228)、6.4%(85/1 332)、11.8%(223/1 882)、8.9%(187/2 093)、6.8%(157/2 324)，5年间CRE检出率差异有统计学意义(χ2=69.181，P<0.001)。其中耐碳青霉烯大肠埃希菌2016-2020年各年度检出率分别为2.1%(12/579)、0.8%(5/612)、1.6%(11/694)、1.9%(14/736)、2.6%(22/835)，差异无统计学意义(χ2=6.859，P=0.144)；耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌检出率分别为4.6%(19/409)、13.8%(67/486)、23.4%(160/684)、17.8%(148/831)、12.1%(104/862),差异有统计学意义(χ2=82.586，P<0.001)。703株CRE分离株数量位于前5位的科室分别为重症监护室134株(19.1%)、急诊科81株(11.5)、神经外科74株(10.5%)、呼吸内科67株(9.5%)及泌尿外科47株(6.7%)，标本来源前5位分别为痰液453株(64.4%)、尿液103株(14.7%)、血液60株(8.5%)、分泌物48(6.8%)及腹水13株(1.8%)。

表4 2016-2020年肺炎克雷伯菌耐药率变化情况(%)

2.4.2CRE耐药率变化情况 整体上看，703株CRE 菌株对替加环素耐药率最低(5.6%)，其次为阿米卡星(48.5%)。对其他常用抗菌药物耐药率均>50.0%。见表5。

表5 703株 CRE对常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

本研究对2016-2020年5年间检出的8 859株肠杆菌目细菌进行细菌分布分析，结果具有以下特点：(1)2016-2020年肠杆菌目细菌总检出率为50.5%(8 859/17 541)，与中国细菌耐药监测网(CHINET)报道基本一致[2-4]。5年间检出率基本持平。(2)大肠埃希菌(39.0%)、肺炎克雷伯菌(36.9%)、阴沟肠杆菌(7.0%)、产气肠杆菌(3.6%)与奇异变形杆菌(3.5%)为分离最多的5种病原菌，与国内报道一致[2-5]。2016-2020年每年分离率居于前5位的肠杆菌目细菌都为该5种细菌。(3)2016-2020年，大肠埃希菌构成比略有下降(2016年47.1%，2020年35.9%)，其余4种主要菌种构成比基本无变化。

耐药监测数据显示，大肠埃希菌对头孢曲松、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均超过50.0%，与其他报道结果相同[3-6]。值得注意的是，大肠埃希菌对阿米卡星耐药率约为5.0%，与其他报道相比，高1～4倍[3-4,7]，但与河南省109所医院的平均耐药率相近(4.7%)[6]，低于2015年安徽省耐药监测数据(8.9%)[8]。由于大肠埃希菌对阿米卡星的耐药基因多位于质粒上，可在细菌间进行传播，因此笔者认为这种差异可能与医院所处的地理位置有关。大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率从2016年的0.4%开始逐年上升，至2019年达到1.5%，但均低于国内平均水平[2-4,9]，大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在5.0%左右，与CHINET数据相近[4]。肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率从2016年(3.4%)至2018年(19.3%)呈上升趋势，2018年至2020年(9.1%)呈下降趋势，但整体耐药率低于国内平均水平，趋势变化与CHINET报道相同[2-4]，可能与六安市人民医院2018年出现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌院内流行播散[10]，之后通过积极开展医院感染防控及加强对临床抗菌药物合理应用管理从而控制耐药菌株传播有关。我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的主要型别为水解头孢曲松或头孢噻肟的CTX-M型，因此可用此类细菌对头孢曲松或头孢噻肟的耐药率来反映ESBLs的检出率[4]。

六安市人民医院2016-2020年CRE检出率为7.9%，2016-2020年检出率呈先升后降趋势，各年检出率差异有统计学意义(P<0.001)。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌检出率同样呈先升后降趋势，差异有统计学意义(P<0.001)，考虑此变化与加强对限制级抗菌药物的使用监管及强化医院感染控制有关。CRE主要分布在重症监护室、急诊科、神经外科、呼吸内科及泌尿外科，其中重症监护室、急诊科和神经外科之间患者常互相转科。这5个科室往往存在侵入性操作，如气管插管、机械通气、留置导尿管等，且抗菌药物使用较多，提示临床应及时送检合格标本并根据药敏结果合理使用抗菌药物，定期检测分离自这些科室的CRE菌株之间的同源性并采取有效的医院感染控制措施，进一步降低CRE检出率。药敏试验结果显示，CRE对临床常用抗菌药物耐药率较高，对头孢菌素类、酶抑制剂类及喹诺酮类药物耐药率均超过85.0%，对阿米卡星及替加环素敏感率较高，因此临床经验性治疗CRE感染时可考虑阿米卡星、替加环素与其他药物(包括碳青霉烯类药物、多黏菌素等)联合应用[11]。替加环素由于含有多酚基团，暴露在空气中容易发生氧化降解，因此实验室在检测替加环素敏感性时，需要注意各方法之间的差异，对自动化仪器法和纸片扩散法检测为中介及耐药的菌株，采用微量肉汤稀释法或改良纸片法进行复核[12]。新型酶抑制剂头孢他啶/阿维巴坦被认为是治疗CRE感染的有效药物，其对A类丝氨酸酶及D类苯唑西林酶具有较好的抑制作用，但对B类金属酶无活性，治疗该类CRE感染时需要联用氨曲南[13]。实验室可检测碳青霉烯酶表型或基因型，给临床治疗CRE感染提供更多的参考。

综上所述，六安市人民医院2016-2020年肠杆菌目细菌耐药性监测分析结果显示，肠杆菌目细菌对常用药物耐药率总体上呈下降趋势，CRE菌株检出率也逐渐下降，提示持续做好细菌耐药性监测、加强抗菌药物合理应用、管理及医院感染控制，对遏制耐药菌传播、流行具有重要意义。