脑干肿瘤患者术后并发吞咽障碍的护理体会

白雅静　董利英　董朝晖

【关键词】脑干肿瘤;吞咽障碍;护理

中图分类号：R473.73文献标志码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.05.016

脑干肿瘤指起源于中脑、脑桥、延髓等脑干组织的肿瘤，约占颅内肿瘤的2.4%，以脑桥发病率较高。过去人们对于脑干肿瘤方面的认识相对匮乏，在技术方面无法达到、在生理方面不被允许、在解剖方面也无法进行实践，所以被认为是手术的禁区。随着影像學的发展以及现代显微和超声技术的应用，脑干肿瘤的切除逐渐成功[1]。脑干肿瘤术后的并发症包括吞咽困难和许多其他可能影响吞咽功能的疾病，吞咽障碍和误吸是潜在的严重并发症，会导致吸入性肺炎，也会出现突发的窒息甚至死亡，影响患者病情好转后的生活状态以及早期康复治疗和融入社会速度[2～3]。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构功能受损，从口进食很难获得足够的营养和水分[4]。吞咽障碍导致的误吸和吸入性肺炎、窒息成为危及病人生命的严重并发症[5]，因此对于脑干肿瘤术后并发吞咽障碍的相关护理研究，对提高患者的生命质量和生理功能的恢复尤为重要。自2017年7月至2019年6月，笔者选择湖州市第一人民医院神经外科的10例脑干肿瘤进行显微外科手术，有4例患者术后并发吞咽障碍，经采取合理的护理措施，取得了较好的效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2017年7月～2019年6月我科共收治脑干肿瘤患者10例。其中男性6例，女性4例。年龄52～88岁，平均62.5岁。所有患者均经计算机断层扫描（CT）或核磁共振扫描（MRI）检查，符合脑干肿瘤诊断标准。

1.2 手术方法本组10例脑干肿瘤患者均在全身麻醉下行脑干肿瘤切除术，手术入路由肿瘤部位和大小决定。手术方式有顶枕入路、颞下经小脑幕入路、枕下后正中入路、乙状窦入路、远外侧入路。

1.3 结果

10例脑干肿瘤患者手术后并发吞咽障碍4例（其中2例术前伴有进水呛咳、进食困难的现象），经X线透视有2例由于误吸而致吸入性肺炎。经全面治疗、康复锻炼及护理干预，3例吞咽障碍患者症状缓解，1例吞咽功能未恢复，在行经皮胃镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）后带管出院。

2 护理对策

2.1 心理护理由于脑干肿瘤手术技术难度大、并发症多，患者容易出现焦虑恐惧的情况。向患者及其家属了解患者自身的心理情况，并介绍相关手术成功的案例，组织患者之间进行交流，与手术成功的患者进行沟通，邀请其举行交流会，让新入院的患者尽快感受医护人员的专业和治疗态度，使患者建立战胜疾病的信心。同时医护人员应进行疾病宣传普及，包括疾病的性质、麻醉的方式和其他手术相关的知识，让患者初步了解相关的治疗过程，更进一步做好心理准备，在未来的治疗过程中积极与医护人员进行配合。

2.2 完善术前准备除完善术前常规准备外，还需要对患者进行摄食-吞咽功能的评估，了解患者手术前是否存在吞咽障碍及其发生的程度。如患者处于吞咽障碍的1～3级及时留置胃管[6]，防止术前发生误吸。术后首次经口进食前进行GUSS筛查， 也可及早发现患者是否存在吞咽障碍，并有针对性地进行康复训练，对降低吸入性肺炎的发生率起到一定的效果[7]。改良的吞钡试验，也称为电视透视检查吞咽评估（video fluoroscopy swallow study，VFSS）可以动态、全面地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能证明患者是否发生误吸和明确具体的原因，是吞咽困难评估的金标准[8]。由放射科医师联合康复师对所有脑干肿瘤患者进行VFSS检查，明确是否存在吞咽障碍及其发生的程度。

2.3 加强口腔护理常规口腔护理一日两次，避免使用过湿的棉球进行口腔护理，以免生理盐水流入气管导致误吸。口腔定植菌较多，因吞咽障碍导致咽下困难，口腔内易发生逆行感染，大多是因口腔存留的食物残渣没有及时去除所致。根据患者具体病情发展制定特殊的口腔护理计划，能够从口进食或者间隙经口进食的患者需要餐后30分钟内进行口腔清洁及护理。本组患者口腔内及时清洁、全面护理，没有发生口腔感染。

2.4 建立动态化评估流程制定脑干肿瘤患者的首次评估流程，对相关医护人员进行专业培训，重点在于提高医护人员对吞咽障碍患者出现误吸状况的辨别能力。文献研究表明，早期吞咽功能评估在预防和减少吸入性肺炎方面有重要意义，并提出吞咽障碍筛查是降低肺炎发生率的重要手段[9]。在24小时内，医护人员需要对脑卒中患者进行小口饮水试验和洼田饮水试验，对异常者进行早期干预。同时制定脑卒中吞咽障碍患者经口进食评价表及脑卒中吞咽障碍筛查汇总表，全面、整体、动态地评估患者。留置胃管的患者需要在置管后的7天、10天、15天、20天、25天分别进行洼田饮水试验，判断患者吞咽功能恢复状况。

2.5 制定个性化饮食方案对洼田饮水试验2～3级的患者进行吞糊试验。将食物分为布丁状、蛋羹状、糖浆状3种类型。布丁状食物的制作方法是用12.8 g增稠剂添加140 mL的温开水进行充分搅拌后制作完成;蛋羹状食物制作方法是用9.6 g增稠剂添加140 mL温开水进行调制;糖浆状食物是使用6.4 g增稠剂添加140 mL温开水完成调制。试验的具体步骤：嘱患者进行端坐位或者30°～60°半坐卧位，头部的正中稍稍向前屈，按照布丁状食物5 mL、10 mL、20 mL，蛋羹状食物5 mL、10 mL、20 mL，糖浆状食物5 mL、10 mL、20 mL的剂量递增喂食，嘱每一位患者第一口咽下后，再进行第二口的喂食。咽下后查看患者是否发生呛咳，如果发生呛咳、出现声音改变、血氧饱和度下降等症状即可判断患者出现不安全吞咽，需要立刻停止试验，吞糊试验结果即为发生不安全吞咽前一级的黏稠度和量。制定吞咽障碍患者摄食状况记录表，每周一、四动态评估患者的吞咽状况2次并对患者的进食情况做好记录，营养师根据患者具体情况，制定个性化的饮食方案。

2.6 建立多学科团队指导模式团队成员包括4个临床诊疗单元：营养科、康复科、神经外科医护组、心理咨询师[10]。护士需要向患者普及相关知识，包括进食体位、进食量等;医生需对患者病情进行详细评估;营养师为患者制定个性化饮食方案，并制作相关的饮食宣教手册便于患者进一步了解病情。康复师针对患者的感觉促进、吞咽器官、吞咽辅助手法、吞咽姿势改变等方面进行训练[11]。心理咨询师针对患者可能出现的心理状态进行预测，并根据具体情况进行干预治疗。

2.7 创新应用喂食辅助工具使用雀巢公司生產的顺凝宝增稠剂来进行吞糊试验，计量勺采用小的较为表浅的勺子，带有刻度，大小适合患者的口型。日常所用的喂食工具多为深且过大，无法精准了解患者进食的量，避免因一次性进食过多而导致误吸的现象，不利于试验的精准化的操作流程。

2.8 肠内营养护理肠内营养开始的速度需要严格的控制，多选择10～20 mL/h，坐位或半卧位为最佳体位，床头需抬高30°～45°[12]，使用床头角度尺，增加患者依从性，使用肠内营养输注泵控制速度，每4～6小时测量残余量，如出现胃肠道和代谢方面的并发症，例如腹胀、腹泻、电解质紊乱等异常情况应及时处理。

2.9 观察PEG术的并发症PEG是有创操作，需要通过外科方法和内镜来完成，常见并发症有轻度的皮肤感染、导管堵塞和滴漏、胃出血、严重的腹壁感染和胃瘘等。当高度怀疑皮肤感染时，应给予抗生素治疗和局部换药，同时应加强皮肤清洁的护理，增加换药的次数。当出现严重营养不良、感染、应激、腹水时，应及时处理，如愈合延迟，可能会导致不能愈合。因此，在护理工作中需及时观察并发症并及早干预，从而减轻患者的痛苦，缩短治疗时间，提高整体护理质量。

3小结

脑干肿瘤是致死率和致残率很高的疾病，如若进行脑干肿瘤手术，对于患者和医生都是一项具有极高风险的挑战，曾被称为“手术禁区”。然而随着当代医疗技术如影像和显微外科技术的逐渐发展，针对脑干及围脑干肿瘤进行手术已经逐步成为可能[13]。随着脑干肿瘤手术技术的提高，手术治疗也逐步增多，这对护理也是一个挑战。如何减少并发症的发生，早期识别及处理吞咽障碍，减少患者术后误吸的发生，对促进患者尽快康复至关重要。吞咽障碍是脑干肿瘤术后的常见并发症，会导致其他并发症的发生，从而造成患病时间长甚至无法治愈，最终导致住院时间延长、治疗费用增加、再次入院次数增加。因此探讨脑干肿瘤术后吞咽障碍的临床护理，最大程度避免出现误吸，对减少肺部感染及窒息的发生尤为重要[14]。本研究通过建立脑干肿瘤吞咽障碍护理团队，加强心理护理和口腔护理，各学科之间相互合作沟通，制定适宜患者的个性化方案，包括相关的制度、流程、治疗及护理方案，在喂食辅助工具方面进行创新，完善肠内营养及胃造瘘管的护理，改善营养状况的同时促进患者康复，在促进患者神经功能恢复等方面具有重大意义[15]。在未来的护理工作中，如何结合各学科之间的资源优势，充分发挥护理的枢纽作用，探讨多学科协作在脑干肿瘤术后并发吞咽障碍患者降低误吸管理中的作用值得我们进一步探索。

参考文献

[1] 刘海峰，吴静，李鹏程，等.显微外科手术治疗脑干肿瘤的疗效及对炎性因子的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2019， 26（2）：133-136.

[2] MASIERO S， PIEROBON R， PREVIATO C， et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six-month follow-up study[J].Neurol Sci， 2008， 29（3）：139-145.

[3] SELLARS C， BOWIE L， BAGG J， et al.Risk factors for chest infection in acute stroke： a prospective cohort study[J].Stroke， 2007， 38（8）：2284-2291.

[4] 姚羽，王树才.针灸和肌电生物反馈结合康复功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（18）：32-34.

[5] 朱美红，时美芳，万里红，等.吞咽-摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎的研究[J].中华护理杂志，2016，51（3）：294-298.

[6] 刘萍，欧翠玲，敖友爱，等.早期评估与分级管理的康复护理模式对脑卒中后吞咽功能及误吸的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：934-936.

[7] 王红，柏慧华，高燕芬，等.Gugging吞咽功能评估表筛查在神经外科术后患者首次进食中的应用[J].护士进修杂志，2019，34（6）：547-549.

[8] 卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[J].中国卒中杂志，2013，8（12）：973-983.

[9] 何萃，姜迎萍，周丽华，等.不同剂量饮水试验评估脑卒中后吞咽障碍误吸的风险差异[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：915-917.

[10]刘玲玉，翟华，王惠芳，等.多学科团队管理对脑损伤吞咽障碍患者吞咽功能的影响[J].中国康复，2018，33（5）：373-376.

[11]董利英，沈丽娟，韩慧，等.食品结构调整对后组颅神经损伤并发吞咽障碍患者的护理干预[J].中国中西医结合急救杂志，2020，27（1）：119-121.

[12]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）第二部分 治疗与康复管理篇[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（1）：1-10.

[13]杨承勇，周飞鹏，熊云彪，等.脑干肿瘤的显微外科治疗及围手术期护理[J].护士进修杂志，2012，27（15）：1381-1382.

[14]TITSWORTH W L，ABRAM J，FULLERTON A，et al.Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke[J].Stroke，2013，44（11）：3154-3160.

[15]章王媛，王俊，韩琳.脑卒中吞咽障碍患者的中医综合护理效果观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20（20）：2581-2582.

（收稿日期：2021-12-02修回日期：2022-01-01）

（编辑：黄研研）