陈晓虎运用“双心同调”法治疗冠心病合并失眠之经验

吴止境

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023）

指导：陈晓虎

近年来，失眠与心血管疾病的关系备受关注。流行病学调查发现，冠心病患者失眠的发病率高于普通人群。一方面，心血管的不适症状和对疾病的担忧恐惧可能引发失眠；另一方面，失眠可通过多种途径增加罹患冠心病的风险，加速疾病的进程。冠心病合并失眠的患者易伴发焦虑抑郁情绪，大大增加了治疗的难度。西医治疗冠心病合并失眠，首先积极治疗原发心血管疾病，然后酌情运用镇静催眠类药物改善睡眠，但镇静催眠类药物有副作用，且突然停药可能产生戒断反应。中医药治疗冠心病合并失眠具有一定的优势。陈晓虎教授为江苏省名中医，从事中西医结合心血管临床工作30余年，提倡人乃“血肉有情”之人，躯体症状与心理障碍息息相关，认为应尽早干预冠心病患者的失眠和焦虑症状，以改善病情，提高患者生活质量。陈教授推崇“形神合一，双心同调”的治疗理念，临床收效满意。现将陈教授运用“双心同调”法治疗冠心病合并失眠之经验总结如下。

1 治病求本分主次，痰瘀火虚寻古方

根据国际标准，失眠的特点为：夜间难以入睡、易醒早醒，日间嗜睡疲乏、情绪不宁[1]。于心血管科就诊的失眠患者，两类多见：一是先罹患冠心病，后因症状不适或心理担忧而诱发失眠；二是原发性失眠，确诊冠心病后失眠更甚。陈教授认为，针对此类疾病处理心血管症状为要，调节睡眠为辅，宽慰情绪贯穿始终。

本病可归属于中医学“胸痹”合并“不寐”范畴，病理性质属本虚标实，病理因素为痰、瘀、火。陈教授勤学古方，擅用经典方治痰、瘀、火、虚。瘀阻心脉，上扰心神，症见躁扰不寐、唇舌紫暗、心胸刺痛入夜尤甚者，选血府逐瘀汤加减。此方在临床运用广泛，胸痛与不眠皆可治[2]，王清任曾言：“诸病之因，皆由血瘀”，现代药理研究也证明血府逐瘀汤可通过多种途径防治冠心病[3]，增加脑供血，改善睡眠[4]。痰浊痹阻，蒙蔽心神，见精神困倦、肢重欲卧、胸闷重而痛微、纳呆脘痞、舌苔浊腻或黄腻者，多用温胆汤加减；肝阳偏亢，化风生热上扰，表现为性情急躁、面目红赤、夜间多梦、舌红苔黄者，则用天麻钩藤饮加减。痰、瘀、火常兼夹为患，表现为痰瘀互结、痰火扰心、瘀热上扰等，临证之时需灵活变通。虚证之气阴两虚者，常见乏力少言、难寐易醒、胸痛隐隐、自汗盗汗，可用生脉饮加减；肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交者，常见心痛憋闷、虚烦不眠、腰膝酸软、五心潮热、舌红少苔，可用天王补心丹加减；胸痹日久，心气亏损，运血无力，瘀血日甚，化为水肿，演变为心衰者，常见面浮肢肿、喘不得卧、夜间憋醒不得寐甚则端坐呼吸，可选葶苈大枣泻肺汤加减。

2 活血安神调双心，胸痹不寐多灵验

胸痹合并不寐的病机乃“君主之心”痹阻，“神明之心”被扰。故治疗时，陈教授强调“君主之心”与“神明之心”同调，“活血”与“安神”并重。临证时常选用自创“抗栓Ⅰ号”（又称“益气活血方”），药物组成：黄芪、黄精、苏木、红花、水蛭。方中重用甘温之黄芪，大补元气，气足助血行，血行瘀自去，瘀去络得通；红花与水蛭相须配伍，共奏活血通络止痛之效；黄精气阴双补，味甘如饴，与温燥性烈药配伍，无滋腻耗散之弊；苏木行气活血，少少与之，以和血脉。全方气血同调，标本兼顾，实属治疗胸痹病之良方。临床研究表明，“抗栓Ⅰ号”可改善不稳定型心绞痛患者的血液流变学指标并降低炎症反应[5]。若痛甚者加入行气止痛之延胡索、川芎、姜黄、木香；血热者配伍凉血活血之丹参、牡丹皮、赤芍；瘀血日久难祛，予破血逐瘀之桃仁、红花、莪术；“血不利则为水”，予利水活血之泽兰、泽泻、茯苓、茯神、益母草；“病久入络”，予通经络之天麻、地龙、僵蚕之类。

《内经》云：“卫气昼行于阳，夜行于阴”，行于阳则寤，行于阴则寐[6]。若营卫失和，阴血暗耗虚损或阳气鸱张亢盛，均可导致阴不敛阳，阴阳失交而失眠。陈教授擅用“安神法”，但安神药种类繁多，需对症下药。烦燥难寐者，多属心肝火旺，选用质地沉重之青礞石、牡蛎、龙骨、磁石镇心安神，入肝经之白蒺藜、钩藤、菊花、夏枯草平抑肝阳，但伐肝不宜太过，因肝体阴而用阳，可配伍养肝之沙苑子、枸杞子、女贞子，平肝又柔肝。易醒早醒者，多属心肝血虚，选用归脾汤或酸枣仁汤加减。张景岳在《类经·梦寐》[7]中说：“梦造于心”，故多梦亦从心论治，噩梦多者，为气血两虚，心虚胆怯，心神失养，予茯神、刺五加、灵芝益气宁心，当归、首乌藤、酸枣仁养血安神。日间嗜睡，精神混沌者，乃痰蒙心窍，选远志、石菖蒲化痰益智。情绪郁郁不舒者，选用合欢皮、合欢花悦心解郁。

治疗失眠症，陈教授尤推崇大剂量（15～30 g）酸枣仁，《本草便读》云其“入肝脏藏魂镇摄，用疗胆怯无眠”。酸枣仁甘酸补敛，性平不偏，“久服之，功能安五脏”。现代药理研究证明，酸枣仁具有较好的助眠作用，又可保护心肌细胞与调节代谢[8]。若患者不便服用汤剂，可使用江苏省中医院院内制剂“珍枣胶囊”，此制剂是以大剂量酸枣仁与珍珠母为君药，治疗阴虚火旺型失眠尤为适宜。

3 胃不和则卧不安，和胃健脾化痰浊

陈教授遵前人之法，擅从“脾胃”论治失眠。《黄帝内经·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也，胃者，六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。”脾胃为五脏六腑之海，主运化水谷精微，以灌四傍，五脏气血充和，阴阳平衡，则寐安。但若胃之生理状态被破坏，即“胃不和”，则会出现失眠。研究表明，脑肠轴与肠道菌群可通过神经及内分泌系统调节睡眠[9]，这就为从“脾胃”论治失眠提供了西医理论基础。现代医学认为，肥胖、血脂异常是冠心病的危险因素[10]，中医之“痰浊”病证与西医之高脂血症、肥胖有关[11-12]，且脾又为生痰之源，故陈教授治疗冠心病合并失眠从“和胃健脾化痰”论治，每获良效。

“胃不和”则“和胃”，泻其有余，补其不足。痰浊内阻之“不和”以半夏、苍术、白术、陈皮、厚朴、砂仁燥湿消痰。宿食停滞之“不和”以神曲、山楂、鸡内金消食化积。胃热炽盛之“不和”用黄芩、黄连清热泻火。肝胃不和之“不和”用柴胡、香附、枳壳、佛手疏肝理气：若嗳气频作，则予旋覆花、赭石降逆止噫；肝郁化火犯胃，胁痛隐隐、嘈杂泛酸，则伍左金丸清肝泻火、瓦楞子制酸止痛。脾胃气虚之“不和”选用党参、山药、茯苓、大枣益气健脾。胃阴亏虚之“不和”用南北沙参、生地黄、麦冬、玉竹养阴生津。脾胃阳虚之“不和”取干姜、附子、肉桂温阳健脾。总之，湿盛者燥之，燥盛者润之，寒盛者热之，热盛者寒之，实者泻之，虚者补之。

4 心理疏导尤重要，阴平阳秘寐自安

冠心病合并失眠患者的症状特点和情绪表现常因性格、体质而各异，陈教授认为，要“因人制宜”，采取不同的沟通方式。首先，应“告之以其败，语之以其善，导之以其所便”，医患合作，引导患者正确认识疾病，养成良好的生活习惯。情绪表达上要有同理心，“见彼苦恼，若己有之”，方能“开之以其所苦”。其次，劝慰患者移情易性，排遣不顺忧虑，将快乐寄托于音乐、书法、园艺、垂钓等。最后，疾病处于稳定期的患者，可积极参加体育锻炼，练习八段锦、太极拳、五禽戏等传统功法。

5 验案举隅

钱某，男，55岁。2020年10月16日初诊。

主诉：夜卧不安2个月。患者平素性情急躁，突遇家中变故，近2个月来辗转难眠，甚则通宵不能闭目。有时虽能入睡，但彻夜梦寐，纷乱复杂，不可言说，闻声即醒，醒后不爽。纳可，二便调。口唇紫暗，舌红、苔薄白，脉弦数。患者既往有冠心病史，3年前行冠脉造影示：前降支狭窄60%～70%，长期口服瑞舒伐他汀及阿司匹林肠溶片。发病期间心前区刺痛频发，无明显诱因，范围约一掌大小，每次持续3 min，休息稍缓，发作时伴头晕心慌。有高血压及2型糖尿病史，自诉血压、血糖控制可。患者就诊时，情绪紧张焦虑，对病情颇为担忧。西医诊断：睡眠障碍，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，2型糖尿病；中医诊断：不寐（气滞血瘀证）。治宜解郁安神，活血益气。予“抗栓Ⅰ号”化裁。处方：

炙黄芪15 g，酒黄精10 g，苏木10 g，红花10 g，烫水蛭6 g，川芎10 g，酒地龙10 g，合欢皮20 g，合欢花6 g，醋延胡索10 g，茯苓15 g，茯神15 g，陈皮6 g，黄连5 g，肉桂2 g，炒酸枣仁30 g。14剂。常规煎服。嘱其继进西药，放松心情，适当体育锻炼。

2020年10月30日二诊：患者初诊后遵医嘱，练习八段锦，夜寐虽易醒，但醒后可再入睡。胸痛较前好转，现每于久坐后心前区刺痛，偶伴心慌，头晕未作。舌苔脉象同前。治予加强养心安神，调整处方如下：炙黄芪15 g、酒黄精10 g、苏木10 g、红花10 g、烫水蛭6 g、川芎10 g、酒地龙10 g、茯苓15 g、茯神15 g、陈皮6 g、丹参20 g、木香6 g、炒酸枣仁30 g、柏子仁15 g、生山药20 g、鬼箭羽15 g、甘松10 g，14剂。

2020年11月13日三诊：患者诸症减轻，情绪较前从容平和。二诊方继进，嘱其调畅情志，加强体育锻炼，规律作息，按医嘱服药，控制好血压、血糖、血脂，定期复查。

按：本案患者胸痹合并不寐，乃情志失调，肝失疏泄，气机不畅，气结则血凝，瘀血痹阻，心神不安，治宜解郁安神、活血益气，以“抗栓Ⅰ号”配伍安神药加减。初诊方中以“抗栓Ⅰ号”益气活血；地龙通络定惊；川芎、延胡索行气活血止痛；合欢皮、合欢花乃解郁安神之佳品；茯苓、茯神归心脾二经，健脾又宁心。患者年过五旬，“六八阳气皆衰于上”，肾阳虚衰，心火偏亢，肉桂补火助阳，黄连清心泻火，心肾相交，水火既济，不寐自安。大剂量酸枣仁味甘性平，归心肝二经，养血安神助眠，治虚烦不眠最有效。陈皮理气燥湿，补而不滞，以防滋腻。二诊患者胸痛、不寐等均较前好转，但仍偶发心慌，去交泰丸、合欢皮、合欢花、延胡索，予辛温之木香、甘松行气止痛，苦寒之丹参、鬼箭羽活血逐瘀，寒温平调，柏子仁配伍酸枣仁相须为用，加强养心安神之效。患者既往有“2型糖尿病”史，中医学称之为“消渴病”，此病以阴虚为本，燥热为标，故加生山药补脾养胃、益气生津，为治疗“虚热消渴”之良药。三诊开导患者怡情畅神，抛弃恚嗔悲郁，保持心神清静，“心静则万病悉去”。纵观全局，辨证得当，标本兼顾，药性平和，配伍合理，加之心理疏导，共奏“通痹安神”之效。

6 结语

冠心病合并失眠是具有代表性的“双心疾病”。临床研究表明，失眠可通过交感神经激活、激素分泌紊乱、内皮功能障碍、炎症反应及糖脂代谢紊乱等病理变化[13]，增加冠心病的患病率和死亡率。另外，失眠增加抑郁的风险[14]，负面情绪亦与心血管疾病的发生发展休戚相关[15]。陈教授治疗本病尤其注重以下几点：实则泻，虚则补，虚实夹杂则标本兼顾；根据症状，有的放矢；善用古方，引经据典，却又不拘泥于前人；中医辨证与西医诊断相结合；“君主之心”与“神明之心”并安。同时，陈教授强调对此类患者药物调摄固然重要，心理干预更不容忽视。“生物-心理-社会医学模式”是现代医学不可逆转的发展趋势，疾病的发生发展与社会背景和心理因素有关，躯体的不适往往伴随着精神的痛苦，“双心同调”则强调“偶尔治愈，常常缓解，始终安慰”的医学人文精神，“形与神俱”，方能“终其天年”。