姜宏效方治验——消髓化核汤

姜 宏

（苏州市中医医院，江苏苏州 215009）

1 消髓化核汤

组 成：生黄芪30 g，防己10 g，当归10 g，川芎15 g，地龙10 g，水蛭6 g，白术10 g，威灵仙30 g，木瓜10 g，白芥子6 g。

功 效：益气化瘀，利水消肿，散结通督，消髓化核。

主 治：巨大破裂腰椎间盘突出症（腰痛病，气滞血瘀证）。

用 法：每日1剂，水煎，分2次饭后温服，连服8～16周。

方 解：本方根据古方防己黄芪汤及补阳还五汤化裁而成。方中重用生黄芪补中益气，使气旺则血行，消瘀而不伤正，为君药。防己祛风除湿、利水消肿；当归活血化瘀，通络而不伤血；白芥子长于温化寒痰、利气散结，善祛皮里膜外之痰。上三味共为臣药。川芎为“血中之气药”，助当归活血祛瘀，并有行气止痛之效，川芎、当归为活血化瘀行气的经典药对，亦即《普济本事方》中的佛手散；白术健脾除湿、利水消肿，木瓜祛湿通络、柔肝转筋，同助防己利水；威灵仙软坚散结消骨鲠，取象比类，对突出的髓核也应具有“消融”作用，其辛散走窜之性又可引诸药入络，具有一定的镇痛作用；水蛭、地龙助白芥子化痰散结通络。上六味均为佐药。诸药合用，使外邪得除，水湿得行，痰瘀得消，髓核化解，气血运行通畅，通则不痛，诸症可愈。

加 减：寒湿证酌加桂枝、细辛、秦艽等散寒除湿；湿热证酌加连翘、生薏苡仁、虎杖等清热利湿；肝肾亏虚证酌加淫羊藿、熟地黄、杜仲等补益肝肾、强壮筋骨；疼痛较甚加制川草乌、制南星等温经散结止痛。

2 验案举隅

陆某某，男，48岁。初诊日期：2013年3月11日。

主诉：腰痛牵及右下肢麻木20 d。现病史：患者自诉20 d前出现腰腿痛，彻夜难眠，无法行走，卧床时亦不能翻身，腰背及双腿重着发凉。外院诊断为腰椎间盘突出症，经静滴地塞米松、甘露醇等治疗无效，建议立即手术。患者由于惧怕手术而来求诊，要求保守治疗。查体：L4/L5右侧棘旁压痛（+），放射至右下肢；直腿抬高试验左60°（+）、右10°（+）；舌红隐紫、苔薄白，脉沉紧。磁共振成像（MRI）显示：大块的突出髓核游离在L4、L5 椎体后方侵占整个椎管；增强MRI显示：突出物周围有环状高信号影，即“牛眼征”阳性。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痛、痹证（气虚血瘀证）。治法：益气化瘀、通络止痛、消髓化核。予消髓化核汤加减。处方：

生黄芪30 g，防己10 g，当归10 g，地龙10 g，水蛭6 g，白芥子6 g，威灵仙30 g，木瓜10 g，陈皮6 g，猪苓10 g，茯苓10 g，生薏苡仁15 g，制川乌6 g，制草乌6 g，制南星10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次饭后温服。绝对卧床休息1周。

一般来说,并没有完全统一的模块划分的原则,研究对象不同,侧重点不同,划分的模块也不相同.在模块化设计中,必须结合设备的实际情况,从系统角度出发,应用系统分析方法,以功能分析、分解为基础进行划分,才能达到最好效果.

2013年3月18日二诊：患者腰腿痛症状缓解，夜间可入眠，翻身稍困难，下肢放射痛减轻。查体：直腿抬高试验左70°（-）、右30°（+）。以初诊方去制川草乌、制南星，加炒白术10 g、川牛膝15 g，7剂。

2013年7月24日十诊：患者坚持连续服用中药，症状几乎完全缓解，行走自如。查体已全部正常。复查MRI平扫及增强显示：突出物基本重吸收，“牛眼征”消失。

2017年7月14日随访（4年后复查）：患者腰部无明显不适，MRI第5次复查显示原突出椎间盘消失，突出物完全重吸收。

按语：本案患者为巨大破裂型腰椎间盘突出症，属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，风寒痰湿瘀等均为重要的病理因素。初诊时患者腰腿痛症状严重，风寒湿邪痹阻经络。急则治标，因此在消髓化核汤的基础上加用吴门医派止痛专方乌星止痛汤（制川草乌、制南星，原有雪上一支蒿现因毒性弃之不用）温经散寒、通络止痛。方中重用黄芪增强益气扶正之功，气血旺则阴霾自消；当归散结通络，助黄芪养血和血；“脾为生痰之源”，湿邪重浊黏滞，阻滞气机，故加用陈皮、白芥子行气化痰健脾；防己、茯苓、猪苓、生薏苡仁利水渗湿，入膀胱经，使湿邪从小便而出；威灵仙亦入膀胱经，辛散走窜，“通行十二经络”。诸药合用，髓核得消，疼痛得缓。二诊时患者症减，缓则治本，去除峻猛微毒之药制川草乌、制南星等以免伤正，加入川牛膝引药下行补益肝肾，炒白术益气健脾以缓图其功。当腰痛迁延，痰湿瘀凝滞经络，病机必又转变为久病入络。临证治疗巨大破裂型腰椎间盘突出症，“除草木发挥效应外，故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪”，故定用地龙、水蛭等血肉有情之品，可奏化痰祛瘀、通督散结之功。

本案患者在严密的随访观察下（观察有无症状进行性加重及马尾神经综合征等手术指征），给予以中药为主的保守治疗方案，连续治疗5个月左右，突出物吸收率达到90%以上。此后每年随访1～2次，4年后经临床随访及MRI复查，症状未复发，且突出物完全消失。