钻孔置管引流与内镜下微创手术治疗高血压脑出血的效果

崔海随 王刚

572299海南省第二人民医院，海南五指山

针对高血压脑出血，目前临床方面以手术治疗为最佳干预方案，可用于帮助高血压脑出血患者降低颅内压、清除颅内血肿块、避免血肿块对其脑组织造成继发性损伤的术式较多，究竟哪种手术方式能令高血压脑出血患者获取最为理想的疾病治疗效果尚无定论[1]。本研究旨在分析高血压脑出血患者钻孔置管引流治疗和内镜下微创手术治疗的效果。

资料与方法

选取2018年4月-2020年6月海南省第二人民医院收治的76 例高血压脑出血患者作为研究对象，根据硬币法随机分为对照组和试验组。对照组38 例，男23例，女15例；年龄47～68岁，平均(57.04±4.13)岁；病程1～6 h，平均(2.94±0.68)h。试验组38 例，男22例，女16例；年龄46～67岁，平均(56.61±4.02)岁；病程1～5 h，平均(2.71±0.63)h。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究开展于医院伦理委员会同意且监督条件下。

纳入标准：①患者符合全国第4 次脑血管会议所制定的相关纳入标准；②患者经过头颅CT 扫描，查证患有高血压脑出血；③患者生命体征平稳；④对本次研究知情且同意对研究过程予以积极配合者。

排除标准：①血管畸形者；②患有血液系统疾病者；③合并有慢性疾病者；④存在凝血功能障碍者；⑤合并严重肾、心、肝功能不全者；⑥具有严重精神、认知方面障碍者。

方法：对照组采取软通道穿刺抽吸、引流的治疗方案，手术开始前借助CT 扫描定位患者颅内血肿的具体位置，予以组中患者气管插管全身麻醉，以CT检查结果显示最大血肿层面作为手术穿刺点，注意选择穿刺点时将颅内功能区及重要血管位置避开。以垂直角度将穿刺点处头皮切开，对颅骨行钻孔操作后扩大骨窗、切开硬膜，以与脑皮层垂直的角度向患者颅内血肿穿刺带导丝硅胶引流管，期间确保进针缓慢，达到术前CT 扫描测量出的穿刺深度后将针芯拔出，连接硅胶引流管与5 mL 一次性注射器，将患者颅内血肿腔中血液缓慢抽吸出来，首次量以总量的30%～50%为宜，完成对引流管的固定后缝合头皮，期间注意避免改变引流管深度。术后1 d为患者实施头颅CT检查，以对引流管的具体位置及患者颅内是否再出血进行明确，确认未发生活动性出血后，取2～3 mL 生理盐水与2万～3万单位尿激酶混合液经引流管注入，2～3次/d，引流管行24 h夹闭。若引流管关闭期间患者颅内压升高，则第一时间放开引流。术后3～5 d，患者颅内血肿清除量＞80%总量时将引流管拔除。试验组采用钻孔内镜下极微创手术的治疗方案，手术开始前借助CT 扫描定位患者颅内血肿的具体位置，予以组中患者气管插管全身麻醉，以CT 检查结果显示最大血肿层面作为手术穿刺点，注意选择穿刺点时将颅内功能区及重要血管位置避开。于拟定入路作4～5 cm 切口，将头皮牵开以使颅骨得到充分暴露，借助颅骨钻于患者颅骨钻10～15 mm直径骨孔，切开硬膜后予以局部皮层脑组织行双极电凝操作。于CT 辅助下向患者颅内送入组合式神经内镜透明鞘，完成对手术通道的建立并于内镜监视下清除患者颅内血肿，随着吸除进度缓慢推进内镜，在内镜与血肿内侧边缘靠近时对内镜的角度、方向予以适当调整，以完全清除干净患者颅内血肿死角。明确各角度血肿腔壁止血彻底后利用纱布覆盖，神经内镜直视下完成对引流管的留置，将神经内镜逐步退出，患者颅骨骨孔利用明胶海绵进行填补，缝合脑部皮肤。术后3～14 d 视患者具体情况拔除引流管。

观察指标：观察两组患者包括手术历时、术中出血量、住院时间在内的治疗情况。借助斯坎迪纳维亚神经卒中量表(SNSS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估手术前后两组患者神经功能，其中前者分数越高则患者神经功能恢复越好，后者分数越低表示神经功能受损越轻微。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计学分析系统展开数据处理，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗情况比较：试验组手术历时、术中出血量、住院时间均好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗情况比较(±s)

表1 两组患者治疗情况比较(±s)

组别 手术历时(h) 术中出血量(mL) 住院时间(d)对照组 1.26±0.31 88.47±5.52 21.81±2.42试验组 0.82±0.23 26.37±3.18 12.91±1.76 t 5.097 7 13.301 4 43.594 9 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

两组患者手术前后的SNSS、NIHSS 评分比较：两组术前SNSS、NIHSS 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后两组分数都有明显提升，且试验组改善明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后的SNSS、NIHSS评分比较(±s，分)

表2 两组患者手术前后的SNSS、NIHSS评分比较(±s，分)

组别 手术前 手术后SNSS NIHSS SNSS NIHSS对照组 9.32±1.97 36.57±2.13 27.91±3.68 16.48±1.57试验组 9.27±1.92 36.63±2.25 36.02±4.95 11.30±1.06 t 0.081 3 0.086 6 5.880 1 12.228 9 P 0.935 6 0.931 4 0.000 0 0.000 0

讨 论

高血压脑出血属于高血压多见的一种严重并发症，更是诱发高血压患者致残以及致死的常规因素。高血压脑出血所指的是非外伤所致的自发性脑实质内出血，导致高血压患者发生脑出血的原因较为复杂多样，其中以血管动脉粥样硬化最为常见，大部分高血压患者均具有动脉粥样硬化的症状，血管脆性较高、弹性不佳，十分容易破裂出血[2-3]。高血压脑出血具有发病急、病情危重、病死率高等诸多特点，血肿形成之后所引发的占位效应会压迫患者的脑组织，引发局部缺氧缺血性病变，甚至令患者发生继发性脑疝、脑血肿。及时清除掉血肿块能够拯救缺血半暗带的细胞活性，具有保护神经功能的效果。传统实施开颅手术能够快速地将血肿清除，但是这种手术操作有极大的创伤，并且医源性损伤也有可能使得神经功能遭受损伤。

目前临床方面以实施外科手术治疗作为干预高血压脑出血的最佳手段，能有效帮助患者消除颅内血肿、改善脑部血液循环、降低颅内压，与保守治疗比较，起效更快、作用更直接，患者的预后效果也更好[4-5]。

颅脑手术存在过渡性的暴露与牵拉刺激，会诱发单核细胞合成其降钙素原(PCT)，然而PCT 属于趋化因子之一，会加重患者局部炎性反应表现。TNF-α属于炎性反应最为初始的一个因子，会促使单核巨噬细胞将炎性因子释放出来很多，以此增重炎性反应表现程度，对其脑组织的修复情况产生影响。内皮缩血管肽(ET)-1 属于已知功能比较强的一种缩血管类物质，在术后将脑组织暴露出来与手术带来的刺激，会诱发患者脑血管形成应激反应表现，而且ET-1 的增高，会促使脑血管痉挛事件的产生，更加重患者病情。而神经元特异性烯醇化酶(NSE)是在神经元当中存在的一种酶，处于正常的状况下，其血清含量会很低，当产生高血压脑出血之后，患者的神经元会发生变性以及坏死，也会破坏到血脑屏障，同时NSE 过度释放到血液中，会增高血清指标水平。

随着医疗技术的持续发展，钻孔置管引流术与钻孔内镜下极微创手术治疗高血压脑出血的优势逐渐显露，为明确上述两种术式治疗高血压脑出血的效果，本研究分别为两组患者实施了钻孔置管引流术、钻孔内镜下极微创手术，发现两组患者的临床疗效存在诸多差异：试验组所实施术式的手术平均用时较对照组更短、术中出血量更少，试验组亦较对照组更早出院；术后试验组的神经功能恢复效果较对照组更好、神经功能受损较对照组轻微。

神经外科微创手术属于当前临床医学治疗高血压脑出血疾病重要方案，针对高血压脑出血患者，以往临床方面常以实施软通道穿刺抽吸、引流治疗为主要干预手段，该术式能通过术前为患者实施CT 扫描检查来明确血肿位置，并以此作为依据于患者头部行皮肤切口、颅部钻孔、扩大骨窗等操作，再经由软通道将其颅内血肿块抽吸出来，借助尿激酶溶解血肿、促进血肿排出，虽较传统开颅术式的创伤性大大缩小，但亦会令患者承受一定痛苦[6-7]。而本研究为试验组实施的钻孔内镜下极微创手术方案则为一种新型微创手术方法，术中相关操作均在透明鞘的保护下完成，不会发生误伤情况，同时，内镜下微创手术治疗的全过程均有神经内镜予以辅助，能实现直视操作，术中更易明确分辨患者颅内血肿周围小血管及脑组织，能更加精确的清除血肿，对患者术后预后效果的改善、神经功能缺损程度的减轻十分有利，故能收获较实施钻孔置管引流治疗更为理想的效果。

综上所述，内镜下微创手术治疗在高血压脑出血患者中的应用价值较钻孔置管引流治疗更高，能更好缩短其手术时间、住院时间，使之神经功能得到明显改善，综合效果优于软通道穿刺抽吸、引流治疗，值得借鉴。