慢性病对老年人质量调整生命年与经济损失的影响研究

赵新月，郑晓，薛雅卿，邬惟为，陆姣，张持晨，*

中国是世界上老年人口最多的国家［1］，第七次全国人口普查数据显示，我国≥60岁老年人口约2.64亿，占总人口的18.7%［2］。身体的衰老使得老年人面临诸多健康问题，我国近1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%［3］。慢性病在我国所造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已经成为影响国家经济社会发展和居民身体健康状况的重大公共卫生问题［4］。因此有必要去量化老年人的疾病负担，以更好地了解慢性病给个人及社会造成的影响。疾病负担可以通过质量调整生命年（QALY）损失估算，QALY是综合考量了疾病引起的生命年损失和生命效能降低的指标，可用于不同疾病的疾病负担比较，评价不同人群的健康状况［5］。与伤残调整生命年（DALY）相比，QALY可以通过患病率来计算疾病负担，而不用获取死亡率来计算。慢性病QALY损失是相较于健康人群，某地区人群1年因患某种慢性病造成的健康年损失，通过测量调查对象的健康效用值及患病率进行计算［6-7］。本研究以山西省老年人为例，了解其常见慢性病患病状况及其造成的QALY损失与经济损失，为有关部门配置卫生资源、优化卫生服务效果提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6—8月，采用多阶段随机抽样方法在山西省11个地市中抽取符合条件的老年人作为研究对象。首先，在山西省11个地市中采用随机数表法从各地市随机抽取2个区（县）；然后，采用同样方法从各区（县）中抽取两个社区（行政村）；最后，采用同样方法从每个社区（行政村）中抽取2个居民小区（自然村）。共抽取22个区（县）、44个社区（行政村）、88个居民小区（自然村）。从居民小区（自然村）中随机抽取符合条件的老年人纳入本研究。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）在该社区或村中居住时间长于半年。排除标准：（1）既往有认知功能障碍；（2）不愿意配合调查者。样本量计算根据公式：N=μ2α/2P（1-P）/δ2［8］。 式中δ为 容 许 误 差， 取0.02，μα/2=1.96，P为总体患病率（2017年卫生统计年鉴中指出，2013年全国≥65岁老年人慢性病患病率为539.9‰［9］），算得样本量为2 386。考虑10%的无应答率及10%的问卷无效率，应调查2 945人。本次研究共发放问卷3 266份，回收有效问卷3 250份，问卷有效回收率为99.51%。本研究由山西医科大学伦理委员会审核批准（批准号：2018LL177），所有调查对象均知情同意。

1.2 研究方法 采用自行设计问卷，由调研人员面对面地解释问卷内容并指导调查对象进行问卷填写，调研人员在招募时被告知研究程序，并接受严格培训，以帮助调查对象准确、完整地进行问卷填写。问卷内容由3部分组成：一般人口学特征（性别、年龄、生活区域、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入）、疾病状况（是否患有慢性病、患慢性病种类）、健康相关生命质量状况。其中，文化程度分为：低（未接受过正规教育、小学）、中（初中、高中、中专）、高（大专/高职、本科及以上）。慢性病患病状况由被调查者自我报告，需有半年内经医院明确诊断的病历或医生的处方证明。健康相关生命质量状况采用欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）测量，该量表包括行动能力（mobility）、自我照顾能力（selfcare）、日常活动能力（usual activities）、疼痛或不舒服（pain/discomfort）、焦虑或沮丧（anxiety/depression）5个维度，每个维度又分为5个水平，分别是没有任何困难、轻微困难、中度困难、严重困难、极其严重困难/不能［10］。采用基于中国的EQ-5D-5L积分体系将量表所表示的健康状态转换成健康效用值［11］，EQ-5D-5L量表的Cronbach'sα系数为0.894，信度较好。本研究根据患病率从高到低选取常见的5种慢性病，测量患不同慢性病老年人EQ-5D-5L健康效用值。

QALY损失（该疾病所导致的QALY年度损失）=慢性病在人群中造成的健康相关生命质量综合指数（健康效用值）的降低值×慢性病患病率×人数［12］。慢性病患病率=（慢性病患病人数/调查总人口数）×100%［13］。将QALY损失与人口数及人均地区生产总值［14］结合，来估算1年中由于慢性病患病所带来的QALY损失与经济损失（将QALY损失与当年该地区人均生产总值相结合，可以粗略估算此年全省范围内慢性病造成的经济损失）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计数资料以频数和率表示；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；采用多元线性回归分析EQ-5D-5L效用值的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象一般人口学特征 3 250例被调查老年人中，男1 515例（46.62%），女1 735例（53.38%）；年龄 60～69岁1 769例（54.43%），70～79岁1 164例（35.82%），≥80岁317例（9.75%）；生活在城市1 453例（44.71%），农村1 797例（55.29%），见表1。

2.2 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比较 不同年龄、生活区域、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入老年人EQ-5D-5L效用值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比较（±s）Table 1 Comparison of utility value of EQ-5D-5L among the elderly with different characteristic

表1 不同特征老年人EQ-5D-5L效用值比较（±s）Table 1 Comparison of utility value of EQ-5D-5L among the elderly with different characteristic

注：EQ-5D-5L=欧洲五维健康量表；a表示t值；文化程度低指未接受过正规教育或为小学文化程度，文化程度中指为初中、高中、中专文化程度，文化程度高指为大专/高职、本科及以上文化程度

一般人口学特征 例数 EQ-5D-5L效用值 F（t）值 P值性别 0.353a 0.724男1 515 0.873±0.006女1 735 0.870±0.005年龄（岁） 75.754 ＜0.001 60～69 1 769 0.905±0.005 70～79 1 164 0.854±0.007≥80 317 0.748±0.016生活区域 4.293a ＜0.001城市 1 453 0.890±0.006农村 1 797 0.856±0.005文化程度 17.513 ＜0.001低1 639 0.845±0.006中1 324 0.893±0.006高287 0.922±0.012婚姻状况 21.463 ＜0.001已婚 2 482 0.887±0.004未婚 50 0.929±0.032离异 54 0.826±0.039丧偶 664 0.813±0.010家庭人均月收入（元） 20.627 ＜0.001＜1 000 1 047 0.827±0.008 1 000～3 000 993 0.881±0.007＞3 000 1 210 0.902±0.006

2.3 老年人EQ-5D-5L效用值影响因素的多元线性回归分析 以EQ-5D-5L效用值为因变量（赋值：以实际值纳入），以一般人口学特征为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，年龄、婚姻状况、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年人EQ-5D-5L效用值影响因素的多元线性回归分析Table 2 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of EQ-5D-5L utility value in the elderly

2.4 老年人慢性病患病情况及QALY损失 3 250例老年人中，1 901例（58.49%）患慢性病。其中患病率排名前5的慢性病依次为：高血压、糖尿病、风湿或类风湿关节炎、听力障碍、胃炎或消化性溃疡。其健康效用值均值依次为（0.847±0.231）、（0.847±0.231）、（0.801±0.240）、（0.772±0.289）、（0.837±0.216）。而本次调查中健康人群健康效用值均值为（0.915±0.194），5种慢性病所造成的健康效用值依次下降 0.068、0.068、0.114、0.143、0.078。以山西省总人口（37 292 223人）估算，2019年5种慢性病造成的居民QALY损失为2 078 685年。其中，由于患病率引起最大的QALY损失为高血压（746 814年），最小的QALY损失为胃炎或消化性溃疡（188 780年），见表3。

表3 老年人慢性病患病情况及QALY损失（n=3 250）Table 3 Prevalence of chronic diseases and QALY loss in the elderly

2.5 5种常见慢性病导致的QALY损失地区差异 山西省各地市因高血压所造成的QALY损失较多的主要为西北、西南地区（运城、忻州），因糖尿病所造成的QALY损失较多的主要为东部地区（大同、阳泉、长治、晋中），因风湿或类风湿关节炎所造成的QALY损失较多的主要为北部、西部、西南地区（运城、大同、吕梁），因听力障碍所造成的QALY损失较多的地区主要为西部及西南地区（运城、吕梁），因胃炎或消化系统溃疡所造成的QALY损失较多的地区主要为北部地区（大同），见表4。

表4 2019年山西省5种常见慢性病导致的QALY损失地区差异（年）Table 4 Regional difference of QALY loss caused by five common chronic diseases in Shanxi Province in 2019

2.6 5种常见慢性病所造成的经济损失 以山西省总人口估算，2019年山西省5种常见慢性病造成的总经济损失为95 045 792 940元，占山西省2019年国内生产总值（17 026亿元［14］）的5.6‰。其中，高血压、糖尿病、风湿或类风湿关节炎、听力障碍、胃炎或消化系统溃疡造成的经济损失依次为34 147 323 336、12 557 365 016、19 982 988 340、19 726 339 528、8 631 776 720元。在这5种常见慢性病中，高血压所造成的总经济损失居于首位。对山西省不同地市老年人的慢性病经济损失进行比较，结果显示高血压、风湿或类风湿关节炎、听力障碍对运城造成的经济损失最大，分别为5 164 693 541、3 739 391 413、4 478 819 094元；糖尿病、胃炎或消化性溃疡对大同造成的经济损失最大，分别为1 658 169 220、1 895 050 538元（表5）。

表5 2019年山西省5种常见慢性病导致的经济损失地区差异（元）Table 5 Regional differences of economic losses caused by five common chronic diseases in Shanxi Province in 2019

3 讨论

多元线性回归结果表明，年龄、婚姻状况、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影响因素。有收入是基本生活与日常开销的保障，收入水平的高低直接影响老年人的生理健康及心理健康状况［15］。处于已婚状态老年人的健康效用值高于丧偶老年人，这是由于已婚老年人能够更多地得到配偶的支持与关怀，良好的家庭氛围有助于老年人的身心健康［16］。随着年龄的增长，老年人身体功能减退，各个器官逐渐衰弱，自理能力降低，社会活动减少，致使健康效用值降低，这与预期结果相同。

本研究结果显示，山西省老年人慢性病患病率为58.49%，与刘巧等［17］（57.5%）、孙艳等［18］（61.4%）的研究结果较为一致，低于全国平均水平（75%）［3］，这可能与调查对象所属地域的人口结构不同有关，也可能与所采用的评估标准不同有关。山西省老年人慢性病患病率虽然低于国家平均水平，但慢性病防控形势仍然严峻。以山西省总人口估算，5种常见慢性病造成的居民QALY损失为2 078 685年，总经济损失为95亿元，提示慢性病虽然是非致命性的，但是其所带来的后果已严重损害人口的整体健康状况，阻碍了社会经济发展［19］。既往研究表明，慢性病与年龄相关［20］，随着人口老龄化的加重，由慢性病所造成的疾病负担也在持续增加［21］。

本次研究调查对象患病率排名前5的慢性病依次为：高血压、糖尿病、风湿或类风湿关节炎、听力障碍、胃炎或消化性溃疡。与锦州市［22］，河北省［23］等地关于老年人慢性病患病率顺位排名基本一致，但山西省老年人听力障碍、胃炎或消化性溃疡顺位靠前，不同地市的慢性病患病率排序也存在差异，表明慢性病发病存在着空间异质性，可能与自然与人文环境、生活行为方式、各地经济发展水平相关［24］。不同地区存在的常见慢性病与其患病率有所差异，所致QALY损失与经济损失存在差异。要根据不同地区慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的优先次序。如山西省全省应重点关注高血压和风湿或类风湿关节炎带来的疾病负担，而东南、西部地区应重点关注听力障碍，东部地区要注重糖尿病的防治，北部地区则应更多关注老年人的胃炎和或消化系统溃疡患病情况。针对不同地区设置特定的防治目标，制定针对性策略，实施有效防控措施，明确健康管理的重点目标与人群，可有效提升各地区慢性病防治水平。

此外，导致山西省老年人QALY减少的慢性病顺位与患病率顺位一致，高血压、糖尿病、风湿或类风湿关节炎、听力障碍、胃炎或消化性溃疡分别造成746 814、274 634、437 035、431 422、188 780 年 QALY损失。据此，应将此类慢性病健康管理与健康促进工作作为慢性病防治工作的重点。高血压是本次调查老年人患病率最高、造成QALY损失最多的慢性病，这与大多数国内学者研究结果一致［25-26］。目前全国有高血压患者2.7亿［27］，高血压常伴有严重的并发症，会导致冠心病、脑卒中等疾病［28］，在全国各地均为严重的公共卫生问题。高血压的防治可在个人方面注重定期监测血压、膳食合理搭配、适量运动等健康的生活方式。政府方面应强化健康教育与健康促进，打造健康的生活居住环境，加强对危险因素的控制。造成QALY损失第二严重的慢性病为风湿或类风湿关节炎，关节炎会通过限制关节活动从而影响老年人的日常生活活动能力，是老年人失能的重要危险因素［29］。另外，本次研究结果发现听力障碍问题不容忽视，听力障碍健康效用值（0.772）排在第5位，提示患有听力障碍同样会极大地影响生命质量、降低健康水平。有研究指出，听力障碍是全球第四大残疾原因［30］，听力障碍不仅会降低患者的生命质量，还会增加痴呆和认知能力下降的风险［31］，同时听力障碍人群还会伴随孤独、抑郁与焦虑情绪［32］。因此，在慢性病防治中要着重关注这5种慢性病，做到三级预防，从早期预防抓起，开展“三减三健”等专项活动，强化慢性病早期筛查与发现。对于存在慢性病的老年人，应通过提供辅助性医疗器械、增加对老年人的人文关怀、采取有效的干预措施来提高其生命质量，从而延长其健康寿命。

由于本研究是基于老年人患病率计算QALY损失与经济损失，而老年人普遍慢性病患病率大于其他人群［33］，因此本研究所推算的QALY损失及经济损失比实际高。此外，本研究中调查对象疾病状况的获取是由受访者自我报告，可能存在回忆和报告偏倚。未来研究中，将在结构化问卷调查的基础上，采取半结构化的定性研究，对主要变量进行全面的测量分析，以减少偏倚。

作者贡献：赵新月、张持晨负责研究构思与设计；赵新月负责文章撰写及统计学处理；郑晓、薛雅卿负责数据收集与整理；邬惟为、陆姣、张持晨负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。