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非药物干预措施对癌症患者症状群干预效果的网状Meta分析

2022-06-10何聪聪孟利敏刘慧珍郭秀芳王菲菲林栋美

中国全科医学 2022年19期
关键词:正念癌症文献

何聪聪,孟利敏,刘慧珍,郭秀芳,王菲菲,林栋美

据统计,2020年全球有1 930万新发癌症病例[1]。癌症患者在疾病进展和/或治疗过程中会出现多种症状,且症状常以症状群(symptom cluster)的形式存在。症状群的出现会降低癌症患者治疗效果和生活质量,甚至缩短其生存期,因此亟须对癌症患者症状群进行整体性干预,以缓解患者的症状负担,提高症状管理效果[2-3]。目前针对癌症患者症状群的非药物干预措施可分为心理干预、运动干预、传统中医疗法、综合干预等;既往研究多侧重对单一非药物干预措施与常规护理在减轻癌症患者症状群严重程度中的效果进行比较,缺乏对不同非药物干预措施的直接比较研究,何种非药物干预措施效果最佳尚有分歧[4]。网状Meta分析是一种可实现间接比较的统计分析方法,在无直接比较的原始研究的情况下,被用来评价和衡量多种干预措施在类似的受试者中的有效性和安全性,并支持按照某一结局指标对干预措施的优劣进行排序,可为临床研究提供更有针对性和可靠的依据[5]。因此,本研究运用网状Meta分析的方法,系统评价不同非药物干预措施对癌症患者症状群严重程度的干预效果,以期为医护人员选择最佳干预方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型:国内外公开发表的随机对照试验(RCT)。(2)研究对象:年龄≥18岁,经病理学、影像学或骨髓穿刺确诊为癌症患者。(3)干预措施:试验组采用非药物干预,包括穴位按摩、正念减压等,对照组采用非药物干预/常规护理/空白对照。(4)研究工具:采用安德森症状评估量表(M. D. Anderson Symptom Inventory,MDASI)对癌症患者进行症状评估。(5)结局指标:癌症患者症状群的严重程度。

1.1.2 排除标准 (1)患者接受过同期手术治疗;(2)无法获取原始数据,以及数据无法提取/合并的文献;(3)重复发表的文献;(4)质量等级为C的文献;(5)非中英文文献。

1.2 检索策略 于2021年9月,计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science及Wiley Online Library,获取关于非药物干预措施对减轻癌症患者症状群严重程度效果的研究,检索时限均为建库至2021年9月。同时追溯纳入文献的参考文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词为:肿瘤/癌症,症状群/症状集/症候群/症状簇,管理/干预。英文检索词为:“oncology/cancer/tumor/neoplasms/carcinoma/neoplasms[Mesh]/carcinoma[Mesh]”,“symptom clusters/concurrent symptoms/multiple symptoms/syndrome[Mesh]”,“management/intervention”。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对,如遇分歧,则咨询第3方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要进行初筛,在排除明显不相关的文献后,进一步阅读全文,剔除无法获取全文的文献,以及排除不符合纳入标准的中/英文文献。采用统一的资料提取表对纳入的文献进行资料提取,内容主要包括:第一作者,发表年份,国家,研究对象类型、病程与年龄,病例数,干预措施、时长、频率与症状群,指标测评时间。

1.4 文献偏倚风险评价 由2名研究者独立采用Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具对纳入文献的偏倚风险进行评价,评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究对象或干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、数据结果的完整性、选择性报告结果、其他偏倚7个方面[6]。每个条目采用“低偏倚风险”“高偏倚风险”和“不清楚”进行评价。若文献完全满足评价标准,文献质量等级为A;若部分满足评价标准,文献质量等级为B;若完全不满足评价标准,文献质量等级为C[6]。本研究最终纳入A、B级文献。在评价文献偏倚风险的过程中,若产生分歧,由第3方裁决或经双方协商达成一致。

1.5 统计学方法 运用RevMan 5.3软件进行异质性检验、传统Meta分析和发表偏倚检验,连续性变量采用标准化均数差(SMD)及95%置信区间(95%CI)表示合并效应量。采用Q检验判断研究间是否存在异质性,同时结合I2评估异质性大小。若I2<50%且P>0.10,选用固定效应模型进行分析;若I2≥50%且P≤0.10,则通过敏感性分析探讨异质性的来源,在排除临床或方法学异质性后采用随机效应模型进行分析。同时运用漏斗图对发表偏倚进行评价。利用Addis 16.6软件绘制网络证据图,分析纳入研究是否具备网状Meta分析的前提条件。基于贝叶斯框架及马尔可夫链蒙特卡罗方法对数据进行分析和处理。在Addis 16.6软件中设置4条马尔可夫链,初始值为2.5,退火迭代20 000次,模拟迭代50 000次,细化迭代10次,并采用潜在标尺减少因子(PSRF)评估模型收敛性,当PSRF趋向于1时,提示模型收敛程度满意,一致性模型分析结论的可信度较高。当证据网络存在闭环时,直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断,P<0.05时可认为不一致性明显。通过累积排序概率图下面积(SUCRA)呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。0≤SUCRA≤1,为1时提示干预措施绝对有效,为0时则提示干预措施绝对无效。根据SUCRA值的大小进行干预措施优劣的排序。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初步检索获得英文文献1 767篇、中文文献834篇,采用Note Express软件剔除重复文献99篇,经阅读文题和摘要剔除与主题无关的文献后剩余文献55篇,通过阅读全文剔除文献43篇,最终纳入7篇[7-13]中文文献、5篇[14-18]英文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of the literature screening

2.2 纳入文献基本特征及质量评价结果

2.2.1 纳入文献基本特征 12篇[7-18]文献发表于2012—2021年;样本量合计1 116例(其中试验组555例,对照组561例);研究对象年龄主要集中在50~60岁;分别有5篇[8-10,15-16]、6篇[7-8,11-14]文献未限定癌症种类、病理分期;共涉及8种非药物干预措施、6组症状群,8种非药物干预措施分别为认知行为干预、正念减压、穴位按摩、多模态运动、运动与健康咨询、耳压贴穴、叙事护理、注意力控制,6组症状群分别为能量缺乏症状群、胃肠道症状群、心理症状群、大肠癌造口相关症状群、肝癌相关症状群和口腔症状群。纳入文献均详细描述了干预的时长、频率等内容。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic characteristics of included randomized controlled trials

2.2.2 纳入文献质量评价结果 12篇[7-18]文献中,2篇[15-16]为A 级文献,10 篇[7-14,17-18]为 B 级文献;8 篇[7-9,12-13,15-16,18]报告了随机序列产生的具体方法;2篇[15-16]提及了盲法及分配隐藏的具体实施细节;7篇[7,12,14-18]数据完整性较好。纳入文献偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入文献的偏倚风险评价结果Table 2 Bias risk assessment results of included randomized controlled trials

2.3 异质性检验及传统Meta分析结果 纳入的12篇[7-18]文献共涉及9种比较方案。在相同比较方案下,异质性检验(认知行为干预比常规护理、正念减压比常规护理、穴位按摩比常规护理、多模态运动比常规护理)结果显示,I2<50%且P>0.05,故采用固定效应模型进行传统Meta分析。传统Meta分析结果显示:认知行为干预、正念减压、穴位按摩、多模态运动、耳压贴穴对癌症患者症状群严重程度的改善效果优于对照组干预措施(P<0.05);运动与健康咨询、叙事护理在改善癌症患者症状群严重程度方面与常规护理相比,差异无统计学意义(P>0.05),见图2。

图2 不同非药物干预措施对癌症患者症状群严重程度影响的Meta分析森林图Figure 2 Forest plot of the effects of different non-pharmacological interventions on the severity of symptom clusters in cancer patients

2.4 癌症患者症状群干预措施网络证据图 纳入的12篇[7-18]文献均为双臂研究,除1篇[15]文献比较了两种非药物干预措施的优劣外,其余文献均为单一非药物干预措施与常规护理的优劣比较研究。基于直接比较数据形成网络证据图:比较认知行为干预与常规护理的研究最多,比较多模态运动、正念减压、穴位按摩与常规护理的研究较多,9个干预节点未形成三角形闭合环,见图3。本研究纳入的干预措施之间存在直接或间接证据,适合进行网状Meta分析。

图3 癌症患者症状群非药物干预措施的网络证据Figure 3 Evidence network plot of differentnon-pharmacological interventions on the severity of symptom clusters in cancer patients

2.5 不同非药物干预措施对减轻癌症患者症状群严重程度效果的网状Meta分析

2.5.1 收敛性和一致性检验 本研究构建的贝叶斯模型,马尔可夫链的上下波动较小,迭代轨迹趋于稳定水平,且PSFR接近1,提示模型收敛程度满意,故采用一致性模型进行网状Meta分析。由于9个干预节点未形成三角形闭合环,无须开展一致性评价。

2.5.2 网状Meta分析结果 网状Meta分析显示:对于减轻癌症患者症状群严重程度的效果,穴位按摩优于除正念减压外的其他干预措施(P<0.05),正念减压优于常规护理〔SMD=1.70,95%CI(0.12,3.11),P<0.05〕 与 叙 事 护理〔SMD=1.86,95%CI(0.03,3.54),P<0.05〕, 认 知 行为干预优于多模态运动〔SMD=0.77,95%CI(0,1.55),P<0.05〕、 常 规 护 理〔SMD=1.12,95%CI(0.54,1.78),P<0.05〕与叙事护 理〔SMD=1.27,95%CI(0.15,2.45),P<0.05〕,见表 3。

表3 不同非药物干预措施减轻癌症患者症状群严重程度效果的网状Meta分析〔SMD(95%CI)〕Table 3 Network meta-analysis of the efficiency of different interventions on relieving the severity of symptom clusters in cancer patients

2.5.3 非药物干预措施对减轻癌症患者症状群严重程度的优劣排序 对SUCRA进行定性检验,结果显示,穴位按摩干预效果最好,正念减压次之,叙事护理、运动与健康咨询效果较差。SUCRA排序:穴位按摩>正念减压>认知行为干预>耳压贴穴>注意力控制>多模态运动>常规护理>叙事护理>运动与健康咨询,见表4。

表4 不同非药物干预措施对症状群严重程度干预效果的累积排序概率图下面积(×100%)Table 4 The surface under the cumulative ranking curve of the intervention effect on the severity of symptom clusters by different interventions

2.6 发表偏倚检验 由图4校正-比较漏斗图可看出,纳入研究大致分布于垂直线两侧,提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。

图4 不同非药物干预措施对症状群严重程度干预效果的校正-比较漏斗图Figure 4 Adjusted funnel plot comparing different interventions on relieving the severity of symptom clusters in cancer patients

3 讨论

3.1 穴位按摩对癌症患者症状群干预效果最佳 本研究累积排序概率结果显示,穴位按摩对癌症患者症状群的干预效果最好,国内外相关研究也证实了穴位按摩在减轻癌症患者症状群严重程度中效果明显[9,19]。穴位按摩作为一种传统中医疗法可有效缓解癌症患者的躯体症状群,提高患者舒适度,进而有助于提升其生活质量。中医认为,经络联络脏腑及四肢,病变时相互影响,治疗时相互作用[20]。例如:足三里穴是“足阳明胃经”的主要穴位之一,具有调理脾胃、降逆利气的作用;内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一,具有镇静止痛、解表泄热的作用。通过按摩上述穴位,可有效改善癌症患者疼痛、疲乏及消化道相关症状群。穴位按摩、耳压贴穴隶属中医传统疗法范畴,在癌症防治领域得到广泛运用并取得良好效果。然而,目前穴位按摩、耳压贴穴主要应用于独立的临床试验中,在临床实践中,因缺少专业人员指导,其尚未得到充分的应用。未来,可加大对中医保健从业人员的非侵入性传统中医疗法培训力度,鼓励其为癌症患者提供穴位按摩指导和服务,倡导将穴位按摩、耳压贴穴等纳入健康教育计划中,最终在缓解癌症患者症状负担的同时,减轻医务人员的工作负担。

3.2 正念减压对癌症患者症状群干预效果较好 癌症患者由于疾病本身或治疗等因素承受着心理和生理的双重压力,常会陷入负性情绪中,而负性情绪又可导致其躯体症状进一步加重,最终形成互为因果的恶性循环,进而严重影响患者的生活质量[21]。正念减压以“正念”为基础,是一种系统性的压力管理技术,能够有效缓解个体的压力,促进个体身心健康[22]。例如:冥想及情绪管理等方法的实施,有助于缓解患者的焦虑及悲伤感,促使患者以非批判、积极的态度对待疾病,进而有利于缓解睡眠障碍等其他症状。既往研究结果表明,正念减压虽然能够有效减轻癌症患者的心理和生理症状,但对于持续改善癌症患者部分症状,如疼痛、疲乏、睡眠障碍等的效果不明确[23-25]。究其原因,可能与以下几点原因有关:首先,随着癌症治疗的深入,患者病情得到控制,部分生理症状(如疼痛)得到明显缓解,此时患者的医疗费用支出呈现减少趋势,心理负担明显减轻,故而其症状改善幅度趋于平稳;其次,随着治疗时间的延长,患者易感倦怠,进而导致干预效果不明显。因此,未来研究需深入探讨正念减压疗法的最佳干预时长及长期干预效果,并基于症状群发生机制探究不同干预时长的正念减压训练导致干预效果差异的原因。

3.3 叙事护理、运动与健康咨询对癌症患者症状群干预效果不明显 叙事护理鼓励患者通过讲故事的形式将个人经历和感受表达出来,促使患者以积极的态度应对未来生活中的负性事件[26]。网状Meta分析结果显示,叙事护理对癌症患者症状群的干预效果弱于常规护理;传统Meta分析结果显示,叙事护理在改善肝癌患者肝癌相关症状群严重程度方面与常规护理相比无明显差异,与张丽丽等[27]的研究结果相一致。分析其原因可能是:对于肝癌引起的疼痛、疲乏等特异性症状,非药物干预措施对其改善效果较为有限,多仅能通过药物缓解。因此,建议医务人员采取药物与非药物联合干预的方式控制癌症患者的症状群,进而缓解癌症患者的症状困扰,提高其生活质量。

运动与健康咨询是一种将监督锻炼、放松训练与饮食指导相结合的综合干预策略。网状Meta分析结果显示,运动与健康咨询对癌症患者症状群的干预效果弱于常规护理;传统Meta分析结果显示,运动与健康咨询在改善白血病患者能量缺乏症状群严重程度方面与常规护理相比,差异无明显统计学意义,这与国内相关研究的结果不一致[28]。究其原因可能是:JARDEN等[18]研究中,纳入的研究对象为化疗期患者,而化疗可引起患者相关症状群的严重程度进一步加重,从而导致干预效果不佳。医护人员在对癌症患者症状群进行非药物干预时:应考虑到患者所处的治疗时期;需在合适的时机采取适当的综合性非药物干预措施,以提高症状群管理的效果。

本研究局限性及进一步研究建议:

(1)本研究并未根据症状群的不同进行亚组分析,可能导致结果特异性不强,未来可深入分析不同非药物干预措施对同一症状群的干预效果。(2)本研究虽然对非药物干预措施的优劣进行了排序,但暂无法解释排列顺序形成的原因,主要原因是国内外仅有少量研究将不同非药物干预措施进行直接比较,大部分研究仅探讨了某一种非药物干预措施与常规护理相比在改善癌症患者症状群严重程度中的效果;今后需着力开展“三臂”研究,基于症状群发生机制深入探究排列顺序形成的原因。(3)纳入多数研究的结局指标仅包括症状群的严重程度(干预效果),较少关注患者的主观感受;建议研究者未来在开展有关癌症患者症状群的干预性研究时,适当增加次要结局指标,如患者的依从性、满意度等,从多个角度探究症状群干预措施的有效性,进而增强研究结果的临床适用性,同时研究者还可深入探讨药物与非药物联合干预模式对减轻癌症患者症状群严重程度的效果,从而提升非药物干预措施在癌症患者症状群干预中的临床应用前景。

作者贡献:何聪聪负责文章的构思与设计、论文撰写;孟利敏、林栋美负责文章的可行性分析,并对文章整体负责,监督管理;何聪聪、郭秀芳、王菲菲负责文献/资料收集;何聪聪、刘慧珍负责文献/资料整理;何聪聪、林栋美负责论文的修订;刘慧珍、林栋美负责英文的修订;林栋美负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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