我国中老年人慢性病共病现状及其对卫生服务利用和医疗费用的影响研究

范潇茹，陈莎，施予宁，郝春，2*

慢性病是造成全球疾病负担的重要因素［1］，每年约有71%的死亡可归因于慢性病［2］。共病，即患有两种或两种以上的慢性病［3-5］。相比于患单种慢性病，多种慢性病的相互作用会对人群造成更大的健康危害［6］，与诸多不良结局相关［5-12］。持续升高的共病患病率已成为各国卫生体系面临的重要问题［4，13-14］。虽然，目前中低收入国家（包括我国）的共病患病率大多低于高收入国家［15-16］，但也正在逐渐接近高收入国家水平［14］。中老年人是慢性病发病和死亡的高危人群［2，17］，因此有必要了解我国中老年人群共病的患病情况和特征，以便为患者提供合适的卫生服务。共病对卫生服务利用和医疗费用的影响是一个值得研究的话题。多项研究发现，慢性病患病数量的增加与卫生服务利用、医疗费用的增加明显相关［18-23］。然而，我国既往研究多为地区性调查［18，24-25］，缺少全国性数据的调查结果。另外，既往研究多采用线性回归等传统方法估计共病对医疗费用的平均影响［9，26］，结果偏向反映中心位置的情况，当模型残差不满足正态分布时，不能很好反映分布的非中心位置情况，忽略了共病对高医疗费用人群的影响与对低费用人群的影响可能存在很大不同［27］，而分位数回归能弥补这一不足，可以利用数据全部的信息估计共病对医疗费用分布不同位置的影响［28］。因此，基于以往研究的经验和不足，本研究采用中国健康与养老追踪调 查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2018年的全国代表性数据，调查我国中老年人群慢性病共病的患病情况和特征，分析共病对卫生服务利用和医疗费用的影响，从而为开展慢性病共病相关卫生服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CHARLS数据库包含我国中老年人群（≥45岁）及其配偶的全国代表性、高质量、纵向调查数据［29］。该数据的基线调查于2011年6月至2012年3月进行，包括全国28个省（自治区、直辖市）150个县的17 708例受访者；然后每两年开展一次跟踪调查，收集了包括社会人口学特征、家庭、医疗保健和保险、医疗费用等大量信息［29］。本研究于2021年4—10月采用CHARLS 2018年数据进行分析，在删除结局变量、慢性病数量变量及协变量存在缺失的受访者后，最终纳入中老年人16 674例。

1.2 研究方法 （1）受访者的慢性病患病情况，以其自我报告的14种慢性病患病与否来评估，包括高血压、血脂异常、糖尿病、癌症、慢性肺部疾病、肝病、心脏疾病、卒中、肾脏疾病、胃部或其他消化系统疾病、情感及精神方面问题、记忆相关疾病、关节炎或风湿病、哮喘。在CHARLS问卷中，受访者会被问到“是否有医生曾告诉过您有以下这些慢性病”，如回答“是”，则认为患有该疾病。统计每位受访者患慢性病的数量，并以此确定慢性病共病人群［20，30-31］。（2）本研究的结局指标为受访者的卫生服务利用情况和医疗费用。采用两个二分类变量衡量患者的卫生服务利用情况，即过去1年是否利用过住院服务、过去1个月是否利用过门诊服务。医疗费用的衡量包括4个变量，即过去1年的住院总费用和住院自付费用、过去1个月的门诊总费用和门诊自付费用。（3）本研究选取的协变量包括：性别、年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、居住状况、居住地区、社会经济地位、医疗保险类型。其中，社会经济地位采用“年人均家庭支出”指标来衡量，先计算年人均家庭支出的四分位数，然后根据四分位数将其划分为Q1（＜5 410.0元）、Q2（5 410.0～10 273.8元）、Q3（10 273.9～18 965.0元）、Q4（＞18 965.0元）四组［31］。

1.3 统计学方法 采用Stata 16.0统计软件对数据进行分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；中老年人慢性病患病种数对卫生服务利用的影响采用Logistic回归分析；中老年人慢性病患病种数对医疗费用的影响采用分位数回归分析，其中，在较下百分位数（第10、25百分位数）的回归系数Coeff衡量了在医疗费用较低的人群中慢性病患病种数对医疗费用的影响，而在较上百分位数（第75、90百分位数）的Coeff衡量了在医疗费用较高的人群慢性病患病种数对医疗费用的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中老年人的基本情况 16 674例中老年人中，男7 942例（47.63%）、女8 732例（52.37%），年龄45～54岁者4 369例（26.20%）、55～64岁者5 627例（33.75%）、65～74岁者4 563例（27.37%）、≥75岁者2 115例（12.68%），居住在东、中、西部地区者分别为5 676例（34.04%）、5 506例（33.02%）、5 492例（32.94%），见表1。

表1 中老年人的基本情况（n=16 674）Table 1 Characteristics of participants aged 45 and older

2.2 中老年人慢性病共病情况 （1）16 674例中老年人中，患慢性病者13 456例（80.70%），慢性病共病者9 561例（57.34%）。具体而言，患0、1、2、3、4、≥5种慢性病者分别为3 218例（19.30%）、3 895例（23.36%）、3 402例（20.41%）、2 473例（14.83%）、1 568例（9.40%）、2 118例（12.70%）。（2）在14种慢性病中，患病率较高的前4种疾病分别为关节炎或风湿病〔6 711例（40.25%）〕、高血压〔6 528例（39.15%）〕、胃部或消化系统疾病〔5 147例（30.87%）〕、血脂异常〔3 737例（22.41%）〕。单病（不合并其他慢性病）患病率较低的两种疾病分别为哮喘（1.80%，18/1 002）、记忆相关疾病（4.00%，27/675），见表2。（3）慢性病共病的常见疾病组合见表3。

表2 中老人的14种慢性病患病情况〔n（%）〕Table 2 Prevalence of 14 chronic diseases among respondents aged 45 and older

表3 中老人14种慢性病共病的常见组合〔n（%）〕Table 3 Common combinations of chronic diseases among respondents aged 45 and older

2.3 中老年人的卫生服务利用及医疗费用情况 16 674例中老年人中，过去1年利用过住院服务者2 624例（15.74%），利用过门诊服务者2 588例（15.52%）。过去1年的住院总费用中位数为7 000（3 012，15 000）元，住院自付费用中位数为3 000（1 100，7 000）元；过去1个月的门诊总费用中位数为400（150，1 000）元，门诊自付费用中位数为300（100，800）元。不同慢性病患病种数患者的住院服务利用率、门诊服务利用率，以及住院总费用、住院自付费用、门诊总费用、门诊自付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同慢性病患病种数患者的卫生服务利用率及医疗费用比较Table 4 Health service utilization and medical expenses among respondents aged 45 years and older by the number of chronic diseases

2.4 中老年人慢性病患病种数对卫生服务利用影响的Logistic回归分析 （1）以过去1年是否利用过住院服务为因变量（赋值：否=0，是=1），以慢性病患病种数为自变量，以性别、年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、居住状况、居住地区、社会经济地位、医疗保险类型为控制变量，进行Logistic回归分析。单因素Logistic回归分析结果显示，患1、2、3、4、≥5种慢性病患者的住院服务利用率分别是未患慢性病者的2.020、3.284、4.929、6.768、10.684倍。多因素Logistic回归分析结果显示，在校正其他因素后，慢性病患病种数依然是中老年人住院服务利用的影响因素，患1、2、3、4、≥5种慢性病患者的住院服务利用率分别是未患慢性病者的1.882、2.939、4.231、5.723、8.671倍，见表5。

表5 中老年人慢性病患病种数对住院服务利用影响的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the association of multimorbidity with inpatient service utilization in respondents aged 45 and older

（2）以过去1个月是否利用过门诊服务为因变量（赋值：否=0，是=1），以慢性病患病种数为自变量，以性别、年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、居住状况、居住地区、社会经济地位、医疗保险类型为控制变量，进行Logistic回归分析。单因素Logistic回归分析结果显示，患1、2、3、4、≥5种慢性病患者的门诊服务利用率分别是未患慢性病者的1.598、2.329、3.407、3.456、5.028倍。多因素Logistic回归分析结果显示，在校正了其他因素之后，慢性病患病种数依然是中老年人门诊服务利用的影响因素，患1、2、3、4、≥5种慢性病患者的门诊服务利用率分别是未患慢性病者的1.684、2.481、3.691、3.774、5.577倍，见表6。

表6 中老年人慢性病患病种数对门诊服务利用影响的多因素Logistic回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the association of multimorbidity with outpatient service utilization in respondents aged 45 and older

2.5 中老年人慢性病共病对医疗费用影响的分位数回归分析 分别以住院总费用（模型1）、住院自付费用（模型2）、门诊总费用（模型3）、门诊自付费用（模型4）为因变量，以慢性病患病数量为自变量，以性别、年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、居住状况、居住地区、社会经济地位、医疗保险类型为控制变量，进行分位数回归分析。结果显示：（1）对于住院总费用、住院自付费用，在第10、25百分位数，每增加1种慢性病对费用无影响（P＞0.05）；在第50、75、90百分位数，每增加1种慢性病费用增加（住院总费用的Coeff分别为346.67、863.00、1 248.43，住院自付费用的Coeff分别为138.42、289.11、706.36）；（2）对于门诊总费用、门诊自付费用，每增加1种慢性病则所有分位数水平的费用增加（门诊总费用的Coeff分别为8.39、24.57、43.62、114.98、196.33，门诊自付费用的Coeff分别为4.24、12.50、36.86、58.60、128.56），见表 7。

表7 中老年人慢性病共病对医疗费用影响的分位数回归分析〔Coeff（95%CI）〕Table 7 Quantile regression analysis of the association of medical expenses with multimorbidity in respondents aged 45 and older

3 讨论

本研究基于CHARLS 2018年全国性调查数据考察并分析了我国≥45岁人群的慢性病共病患病率、特征及其对卫生服务利用、医疗费用的影响。结果表明，我国超过半数（57.34%）的中老年人为慢性病共病患者。与国外调查相比，该数据低于瑞士老年人群（76.6%）［19］，高于印度尼西亚中老年人群（20.8%）［32］。与国内研究相比，本研究的结果较2011年（30.18%）和2015年（38.56%）相比有所增长［26］，且高于2018年针对我国山东中老年人群的调查结果（13.8%）［25］。由以上结果可见，本研究的患病率与其他研究存在较大差异，存在差异的可能原因是不同研究的数据来源、分析的疾病数量和类别、疾病测量方法、研究环境等存在不同。因此，为研究共病的真实变异情况，未来仍需开展更多的研究。

此外，本研究还描述了我国共病中较常出现的疾病类型和组合情况。在所研究的14种慢性病中，患病率高且常与其他疾病同时存在的依次为关节炎或风湿病、高血压、胃部或其他消化系统疾病、血脂异常，表现为关节炎多发病、胃肠道多发病和代谢性疾病的患病特征。一般而言，很难比较不同研究的共病患病特征，因为研究在慢性病的数量和类型上存在差异，但现有的国内外研究证据与本研究结果相似［14，33］。如针对芬兰、西班牙、中国、印度等多国的研究结果表明，高血压、白内障、关节炎是常见的疾病类型，表现为代谢性疾病（糖尿病、肥胖、高血压）、精神关节（关节炎和抑郁症）的患病模式和特征［14］。另一项以我国中老年人群为研究对象的证据认为，代谢性多发病（高血压等）、胃肠道和肝肾多发病（消化系统疾病等）、精神和关节炎多发病（神经衰弱、类风湿性关节炎等）是常见的多发病模式［33］。造成关节炎等疾病高发的原因包括我国人口持续老龄化、肥胖、不健康的饮食方式等。证据表明，2017年我国60岁以上人群占比已达17.4%，肥胖人口在世界排名靠前［34］，同时快速的经济增长和城市化进程使得我国的食品工业和居民饮食相关行为产生了巨大变化，表现为现代化高脂肪、糖、钠和快餐式的饮食模式［34-35］。这些常见病的高发会对健康造成严重的后果。研究认为，与无共病的人群相比，心脏代谢多发病人群有较高的死亡风险，其次是胃肠道和肝肾多发病人群［33］，因此需重点关注常见共病的防控。综上，本研究在以往研究的基础上为我国的共病防控提供了新的证据支持，政府及相关部门需加大对健康生活方式的宣传力度，关注中老年人群，采取积极的应对措施防控高发慢性病。

在我国，慢性病数量的增加与卫生服务利用增加明显相关，揭示了共病对卫生服务利用的巨大影响。这个发现与既往高收入国家［36］和中低收入国家［37］的研究结果一致。造成这一结果的可能原因是患更多慢性病的个体常有着更差的健康状况和生活质量［9-11，25，36］，包括身体功能下降、日常生活活动能力下降、疼痛和不适、甚至残疾，为减轻不适，患者常需要并寻求更多的专科护理和医疗手段，促使卫生服务利用增加［36，38］。本研究还发现，慢性病数量的增加与更高的医疗总费用和自付费用相关，这与早期使用传统回归研究的结果一致［39］。可能原因是随着慢性病数量的增加，患者常需要更多的处方数、用药数量、实验室检查和影像学检查［13］，多重用药又使得药物不良事件的发生率升高，这在很大程度上增加了患者的医疗费用和自付费用。此外，较以往研究不同的是，本研究充分考虑到现实情况下医疗费用数据分布的偏态性，选用分位数回归方法揭示了慢性病数量与医疗费用间关系的更稳健的结果，发现了两者之间更全面的联系，即慢性病对医疗费用的影响在不同分位数水平上不是恒定的，对于医疗费用和自付费用更高的人群，每增加1种慢性病常会造成更大的医疗支出。这种更高水平自付支出的患者更容易出现护理不足［39］，且常会在住房、交通和食品等方面做出让步，导致生活质量和健康状况进一步下降，陷入恶性循环，也给医疗系统带来沉重负担。由此可见，慢性病数量增加对医疗系统卫生服务资源和医疗费用的影响是不容忽视的，且对高医疗费用支出的人群影响更明显。发展初级保健被认为是解决这一问题的可行方案。研究认为，初级保健可以为慢性病患者提供更好的连续性护理，最终减少其住院和门急诊次数，降低其慢性病发作和并发症发生风险，从而降低患者的医疗费用［24］。然而相较于专科治疗，我国初级保健仍是薄弱环节，需要建设一套训练有素、资源充足的初级保健体系。

本研究的优势首先在于使用了近期的全国代表性的数据来探讨我国中老年人群慢性病的患病情况、特征及共病数量对卫生服务利用和医疗费用的影响。其次，在医疗费用的分析中，本研究使用了分位数回归方法来探究共病对医疗费用的影响，与之前使用传统方法（如广义线性回归模型［26］）相比，能提供共病和医疗费用之间更丰富的全局信息。本研究也存在一定的局限性：首先，本研究为横断面研究，因果推断的能力受限，在未来可考虑使用CHARLS多次调查的数据进行纵向分析；其次，本研究选取的慢性病的诊断由受访者自我报告，可能存在偏倚；再次，本研究数据库中包含的慢性病数量和类型有限。

综上所述，我国中老年人共病情况较为严重，关节炎、胃部或其他消化系统疾病、代谢性疾病多与其他疾病组合共患，慢性病数量的增加与更高的卫生服务利用率和医疗费用相关。为应对老龄化进程下共病的挑战，政府及相关部门需以患病率较高的慢性病为“抓手”，关注中老年人身体健康，采取围绕初级保健层面的应对措施，有效管理共病带来的卫生服务需求和医疗经济负担。

志谢：感谢北京大学国家发展研究院和北京大学中国社会科学调查中心提供CHARLS数据。

作者贡献：范潇茹负责研究的构思与设计、数据校对、统计分析和撰写论文初稿；陈莎参与数据的整理；施予宁负责结果的核对工作；郝春负责论文的质量控制，对文章整体负责。

本文无利益冲突。