MRI在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用评价

吴允华

（南京医科大学附属逸夫医院影像科 江苏 南京 211100）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指产妇在剖宫产手术结束后，妊娠囊或者胚囊着床位置出现异常，着床于之前剖宫产手术所留下的子宫切口瘢痕处，属于较为罕见的异位妊娠的一种[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠会导致产妇出现较为严重的并发症，比如大出血、子宫破裂等。近年来，随着我国剖宫产率的不断上升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率也在一定程度上呈上升趋势。对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，要做到早发现、早治疗，从而有效地降低并发症的危险性，可以较为完整地保留产妇的生育功能[2]。在临床上对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的主要检查方法为超声诊断，对MRI的应用重视程度较低[3]。本次研究主要是对MRI在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用评价进行研究和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2021年4月南京医科大学附属逸夫医院收治的50例剖宫产手术后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象。纳入标准：①患者停经时间≤12周；②术前接受过阴道超声和MRI影像学检查者；③术后经病理明确诊断。排除标准：①产妇出现宫内妊娠流产症状；②产妇的临床资料缺失。采用随机抽样法联合患者的身体状况分为试验组和对照组，各25例。试验组患者年龄为22～39岁，平均年龄（34.39±3.28）岁；对照组患者年龄为23～41岁，平均年龄（35.88±3.67）岁；所有患者的停经时间为35～80天；尿HCG检测均呈阳性；本次剖宫产瘢痕妊娠距上次剖宫产时间间隔0.75～15年。其中出现下腹疼痛的患者有7例，阴道流血20例，下腹疼痛伴阴道流血5例，药流术后阴道流血11天1人，人流术后阴道流血5天1人，清宫术后阴道淋漓不尽7天1人，无明显症状15例。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用阴道彩超检查，主要内容包含以下几个方面，首先，将腹部探头的振动频率调整为4 MHz左右，通过探头对患者的盆腔、子宫等附件的形态和大小进行检查，随后根据检测结果对患者宫腔内的具体情况做初步判断。其次，将阴道探头的振动频率调整至7 MHz左右，对患者子宫内的具体情况进行探测，观察妊娠物的大小、周边血流以及着床位置等情况，并准确地判断妊娠物与瘢痕处的关系。

试验组：采用MRI检查，具体内容包含以下几个方面，需要在扫描前提醒患者注意相关事项，告知患者在进行检查前要尽量保持自身的膀胱处于充盈状态，且不能佩戴首饰，保证身上或者衣物上五金属挂件。使用本院MRI扫描仪对患者进行扫描，范围为腰椎线圈。指导患者保持仰卧位，随后使用扫描仪采用先平扫后增强的方式进行检测，增强对比剂为Gd-DTPA，对比剂的剂量为15 mL，选择肘部静脉注射的方式给药，先进行T1WI矢状面动态增强扫描，完成后加以轴状面、冠状面扫描，参数同平扫，MRI常规：T1WI（TR 400～600 ms，TE 80～150 ms），T2WI（TR 1 500～2 000 ms，TE 80～150 ms）、SPIR（TR 1 600 ms，TE 70 ms）序列扫描，成像参数：矩阵256×256，采集次数2～3，层厚3～6 mm，层数24～40。

1.3 图像分析

1.3.1 超声检查 为了保证对比的有效性，所有患者均由同一名医生指导完成超声检查，要求该医生必须具有充足的妇科诊断经验，能够对诊断结果做出精准判断。主要的检查内容有以下几个方面：首先是患者子宫的大小、形态以及位置，产妇孕囊着床下大小、位置和形态；其次是患者的孕囊内是否存在卵黄囊、胚芽、心管搏动、出血等状况；最后是检查患者孕囊及周围组织血流情况。

1.3.2 MRI图像 为了保证对比的有效性，进行MRI影像学检查的患者均由相同的两名高年资主治医师采用双盲法对图像进行观察和分析。主要的观察内容有以下几个方面：首先是患者子宫和瘢痕的形态、位置以及厚度；其次是患者孕囊着床的大小、生长方向等以及孕囊是否存在出血现象，患者子宫腔内是否存在积血等；最后对患者子宫浆膜层的完整性及子宫与邻近结构的关系进行详细的检查，判断绒毛种植的情况。

1.4 观察指标

①对比两组患者的检测舒适度；②对比两组的诊断准确率；③对比两组的成像位置范围清晰度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的检测舒适度对比

试验组患者的检测舒适度为92.00%，显著高于对照组的68.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组检测舒适度对比[n（%）]

2.2 两组诊断准确率对比

试验组采用MRI诊断的准确率为100.00%，显著高于对照组的72.00%（P＞0.05），见表2。

表2 两组诊断准确率对比[n（%）]

2.3 两组的成像位置范围清晰度对比

试验组的成像位置范围清晰度为100.00%，显著高于对照组的76.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组成像位置范围清晰度对比[n（%）]

3 讨论

根据临床研究将方法将子宫瘢痕妊娠分成下述三种类型：首先是单纯孕囊Ⅰ型：该类型患者的孕囊只有一小部分着床在宫腔上，孕囊存在变形现象；其次是单纯孕囊Ⅱ型：患者的孕囊有部分着床在宫腔上，主要的生长方向为侧向生长，孕囊存在变形现象且有一定程度的拉长；最后是混合团块型：该类型患者的孕囊完全着床于瘢痕肌层。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者在临床上属于较为罕见的疾病类型，在该疾病的早期，诊断存在一定的难度[4]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的病因及发病机制当前在医学领域并没有较为权威和统一的说法，大多数医学领域的专家认为，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生与剖宫产术后子宫切口部位肌层断裂、内膜损伤等因素具有较为密切的联系。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是由于患者的孕囊处于子宫下半部的瘢痕处，这一部位没有正常的内膜和肌层，轻者会导致产妇的妊娠组织与子宫肌层粘连，重者会穿透子宫，导致子宫出现破裂、出血现象[5]。由于瘢痕处存在大量的血管，如果不及时对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的具体情况作出判断，盲目进行人工流产，会导致产妇出现大出血现象，使得患者面对失去生育能力的后果。在过去的临床诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的过程中，主要是使用超声进行诊断，其对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠作出准确诊断的关键是能否对孕囊是否与切口瘢痕或切口周围肌层发生粘连、植入进行准确判断[6]。阴道彩超可以深入患者体内，通过将探头伸入患者子宫内的方式，对其子宫内的具体情况进行检测，可以较为直观地将剖宫瘢痕与妊娠囊的关系显示出来，阴道彩超诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有较为简单、高效、准确等特点，诊断合格率高达90%以上[7]。但是，超声检测技术依旧存在一定的局限性，如果剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的检测时间较早，胚胎停止发育并吸收，孕囊的直径＜1.0 cm，超声就无法做出准确的判断。对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者来说，超声诊断的最佳时间为怀孕6～8周[10]。除此之外，超声检查主要是通过检测孕囊以及周边血流分布情况来推断孕囊的着床位置是否准确，而且会通过不同的血流信号来判断绒毛植入肌层的程度。但是在实际的诊断过程中，超声检测技术对患处的形态和边界无法做出较为清晰的显示，容易出现误诊和漏诊的现象[8]。超声检查子宫瘢痕妊娠的特异度较差，在诊断时要与先兆流产和子宫颈妊娠进行区分性的鉴别诊断，超声检查难以对患者肌层和子宫旁组织的病变范围进行全面的检测和评估，诊断准确率相对来说不够理想。超声检测会受到检查医生主观因素的影响，可能会出现漏诊、误诊的现象，与超声检测技术相比，MRI影像学检查具有更大的客观性。除此之外，超声检查无法对子宫瘢痕妊娠进行分型，但是对于子宫瘢痕妊娠检测来说，分型诊断对临床判断是非常重要的[9]。因此，对于子宫瘢痕妊娠检测的风险程度和治疗方法方面，MRI影像学技术要优于超声检测技术。MRI检测技术具有较多的应用优势，比如无创伤、辐射低、扫描结果精确、成像清晰等，可以对瘢痕出着床位置的具体情况进行准确的判断，对临床手术方案的选择具有实际的指导意义[10]。子宫正常实质造影显影顺序为子宫浆膜层→肌层→黏膜层，因为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠绒毛在瘢痕周围的子宫肌层处植入，并形成了一道通道，造影剂会顺着血流到达绒毛种植处，并使得绒毛种植区域肌层提前显影[11]。MRI检测技术不但能对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠作出准确诊断，还能对病灶强化范围及程度进行准确评估，从而为临床治疗提供准确的判断依据。MRI影像学检查可以比较清楚明确地显示孕囊在产妇子宫前壁着床的位置、分型、周围组织血运的情况以及病灶和周围组织之间的关系[12]。MRI影像学检查具有对血流敏感的特点，这一特点可以成为预后评估的有效指标，还可以为手术治疗方式的选择提供一定的依据[13]。如果存在可疑子宫瘢痕妊娠患者在经过超声检查后，无法准确地判断是否患有子宫瘢痕症状，可以将MRI影像学检查作为补充和辅助诊断的检查手段，而且对于患者的胎盘是否植入也具有较为显著的检查效果[14]。因此，在本院的影像学检查过程中如果存在子宫瘢痕妊娠可疑患者，在条件允许的情况下要使用MRI检查。子宫瘢痕妊娠会导致产妇出现子宫大出血的状况，可能会对患者的生命安全造成威胁，而且子宫瘢痕妊娠患者在临床表现上缺乏特异性，常规的妇科检查不能准确地判断妊娠部位，如果有剖宫产手术史的患者再次经历妊娠时需要及早进行超声检查以筛查子宫瘢痕[15]。如果超声检查结果为子宫瘢痕妊娠，需要应用MRI检查进行进一步的确认，同时要按照患者的疾病分型来选择适当的治疗方案，不仅可以有效地降低患者的并发症发生率，还可以减少产妇的术中出血量[16]。在本文中试验组在舒适度、诊断准确率和成像位置范围清晰度上均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明MRI影像检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值较高，临床上应用较为广泛。

综上所述，MRI影像学检查方法在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中具有较高的应用价值，值得临床推广。