自助式正念减压疗法改善女性更年期综合征负性情绪的随机对照研究

张淼苗，张 引，胡 敏，黄冬娟，周健红

(1.上海市静安区天目西路街道社区卫生服务中心，上海 200070；2.同济大学附属第十人民医院妇产科，上海 200072)

更年期综合征(climacteric syndrome)是指女性围绝经期因性激素波动或减少所至的一系列植物神经系统功能紊乱，并伴或不伴有精神心理症状的症候群[1]，临床表现为血管舒缩症状、自主神经失调症状、精神心理症状及易患器质性疾病等[2]。2020年全国人口普查最新统计数据显示[3]，我国45～55岁的围绝经期妇女约1.28亿。围绝经期出现的抑郁、焦虑及烦躁等神经、精神症状严重影响更年期妇女的心理健康[4-5]。研究发现，更年期症状与抑郁症状发生率呈显著正相关[6]，国外围绝经期女性抑郁症的发病率为45%～68%[7]，我国上海地区围绝经期女性抑郁症的发生率为16.21%[8]。鉴于女性处于围绝经期及绝经后所占生命周期的时间较长，身心健康对于提高更年期女性的生活质量尤为重要。

目前，临床最常用的干预方式是绝经激素治疗(menopause hormone therapy,MHT)，该治疗方式可以改善患者的焦虑和抑郁症状，但长期使用存在一定的安全隐患[9]。研究发现心理干预可以缓解绝经后妇女的抑郁症状和睡眠障碍[10]。其中，正念减压疗法(mindfulness based stress reduction,MBSR)是一种已在肝硬化失代偿患者、老年群体被证实有效性的心理干预方式[11-12]。也有学者将MBSR应用于更年期女性的心理干预治疗，结果显示MBSR有助于改善更年期综合征患者的负面情绪，提高其生活质量[13]。然而，MBSR需要进行团体授课，不符合当下新冠肺炎疫情的防控要求。自助式正念减压疗法(self-mindfulness based stress reduction,Self-MBSR)是一种以正念训练为基础，按照标准化治疗方案，通过书籍、互联网、手机等方式在家中独立完成的心理干预方式，无需团体集中授课，其有效性已在大学生群体、妊娠女性中得到证实，可改善上述人群情绪、压力和精神状态，提高幸福感，且可行性和满意度均较高[14]。目前，尚无自助式MBSR对更年期综合征患者的相关研究。本研究将自助式MBSR应用到更年期综合征患者，观察其对患者更年期相关症状的影响，并探索新的更年期妇女心理保健模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年6月—2021年5月在上海市静安区天目西路街道社区卫生服务中心举办健康教育讲座，将符合纳入及排除标准的40～60岁女性作为本次研究对象，对年龄、受教育程度、BMI等相关基线资料进行评测后，使用SPSS 22.0软件生成随机数字表，对随机数字进行排秩，将随机数字放入按顺序编码、密封、不透光的信封中，按顺序拆开含有随机序列的信封，将纳入的受试者随机分入自助式正念训练组和等待对照组，每组各46例患者。

1.1.2 排除标准 (1) 患有严重精神疾病；(2) SDS 标准分≥73分，SAS标准分>70分；(3) 近6个月使用过激素类、精神类药物治疗者或处于甲亢、脑垂体瘤等疾病活动期，造成内分泌功能失调者；(4) 拒绝接受试验中的测试。

1.2 干预方法

实施自助式正念减压疗法前，由本课题组已取得国家二级心理咨询师资格的医师为训练组患者做30 min的干预前培训，内容包括自助式正念减压疗法的概念、正念作用机制、练习内容、作用功效、注意事项、干预过程中将遇到的问题、如何持续进行练习等，并当场示范音频练习方法。培训结束后，患者根据干预方案采取自助式正念训练。干预方案每天由专人一对一的形式定时通过微信推送给患者，对患者进行提醒、督促，并收集患者的练习次数、时间及反馈。

自助式正念减压疗法练习内容共4周，每天1次课程，每次45 min。4周的主题分别为与患者建立联系、介绍正念减压疗法、正念呼吸、正念冥想、躯体扫描以及正念行走、正念活动，见表1。按照课程进行正念减压训练的天数≥14 d认为干预完成，不足14 d视为病例流失。

表1 自助式正念减压疗法干预方案Tab.1 Intervention program of self-help mindfulness based stress reduction therapy

等待对照组患者不采取任何治疗方式，但于第6周给予补偿性正念训练1次。

1.3 评价指标

评价两组患者干预前和干预4周后更年期综合征的严重程度、正念度、抑郁状态及焦虑状态的变化。更年期综合征的严重程度采用改良Kupperman评分[15]评价；正念度采用五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)[16]评价；抑郁状态采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[17]评价；焦虑状态采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]评价。

1.3.1 改良Kupperman评分 该评分标准包括潮热出汗、感觉障碍、失眠、易激动、抑郁疑心、眩晕、疲劳、骨关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感、性生活下降和泌尿系感染共13项。评分方法由症状指数×症状程度分获得，各项评分累加即为总分。程度分划分为四级(0～3分)，即无症状为0分，偶有症状为1分，症状持续为2分，影响生活者为3分。症状指数固定，即潮热出汗为4，感觉异常、失眠、易激动、性生活状况、泌尿系症状为2，其余症状为1。评分标准:0～5分为正常，6～15分为轻度，16～30分为中度，>30分为重度。

1.3.2 FFMQ量表评分 该量表共包括39个条目，包含观察、描述、觉知地行动、不判断、不反应5个维度，每个条目采用1(一点也不符合)～5(完全符合)五级计分法，得分越高，表明正念水平越高。

1.3.3 SDS和SAS量表评分 SDS量表反映个体过去1周抑郁情绪的主观体验，由20个条目组成，采用4级计分，测量抑郁状态的4组特异性症状。SDS总粗分的正常上线为41分，分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分，评分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

SAS量表评估个体过去1周焦虑状态的严重程度，由20个条目组成，每条得分累加乘以1.25，取整数为评分。分值划分为4个等级，正常:<50分；轻度焦虑:50～59分；中度焦虑:60～69分；重度焦虑:≥70分。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 干预完成基本情况

本研究共纳入研究对象92例，每组46例，训练组4例因个人原因未能完成整个干预过程，完成率为91.30%；对照组1例未参与后期评分，完成率为97.83%，两组患者的年龄、受教育程度、婚姻、BMI、相关性激素等基础资料差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组研究对象均衡，具有可比性，见表2。

表2 两组研究对象一般情况比较Tab.2 General information of two groups

2.2 两组干预前后更年期综合征改善情况

干预前，两组的改良Kupperman得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，训练组在潮热及出汗、感觉障碍、失眠、易激动、疲乏和心悸6个项目的得分分别与自身干预前相比降低，差异有统计学意义(P<0.05)；并分别低于对照组干预后的得分，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，训练组的总得分与干预前相比明显降低(P<0.01)，并明显低于对照组干预后的总得分(P<0.01)。干预前后，对照组所有项目得分差异均无统计学意义(P>0.05),见表3、图1。

表3 两组干预前后改良Kupperman量表得分比较Tab.3 Comparison of modified Kupperman Index between the two groups before and after the intervention

图1 改良Kupperman评分Fig.1 Modified Kupperman Index组内与干预前比较，*P<0.05，**P<0.01；组间同期比较，#P<0.05，##P<0.01

2.3 两组干预前后正念各维度得分比较

干预前，两组的FFMQ各维度得分比较无统计学差异(P>0.05)。干预后，训练组在观察和非评判维度的得分与干预前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，差异也有统计学意义(P<0.05)。干预后，训练组FFMQ的总得分显著高于干预前的总得分(P<0.01)，与对照组干预后相比，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前后，对照组所有项目得分差异均无统计学意义(P>0.05),见表4、图2。

图2 五因素正念量表(FFMQ评分)Fig.2 Five facet mindfulness questionnaire(FFMQ Score)组内与干预前比较，*P<0.05，**P<0.01；组间同期比较，#P<0.05

表4 两组干预前后正念各维度得分比较Tab.4 Comparison of the scores of mindfulness in each dimension between the two groups before and after the intervention

2.4 两组干预前后负面情绪变化

干预前，两组的SDS、SAS得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，训练组的SDS、SAS得分与干预前相比有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)，并且低于对照组干预后的得分(P<0.05)。对照组干预前后SDS、SAS得分差异均无统计学意义(P>0.05),见表5、图3。

图3 两组SDS、SAS评分Fig.3 Score of SDS、SAS in two groups组内与干预前比较，*P<0.05；组间同期比较，#P<0.05

表5 两组干预前后负面情绪变化Tab.5 Changes in negative emotions between the two groups before and after the intervention

3 讨 论

更年期妇女随着雌激素水平的急剧变化，容易出现潮热、出汗等一系列更年期症状以及负面情绪，部分严重的患者需要接受药物及心理治疗，严重影响了更年期妇女的生活质量[18]。MBSR是一种以团体训练模式为基础的有效心理干预方法，已在疼痛、恶性肿瘤患者、妊娠妇女、更年期妇女等的心理干预中得到验证[19]。但是MBSR需团体授课，每次课程30人左右，训练周期长，需患者多次往返医院，经济成本较高，受到时间、距离及场所等原因的限制，且在一定程度上增加患者的耻病感，降低了患者的依从性[20]。因此，拓展符合当下新冠肺炎疫情防控，新型的可以改善更年期女性症状及负性情绪的心理干预方法尤为重要。

本研究经过前期调研发现，由于新冠肺炎疫情尚未结束，相比传统的MBSR干预方式，更年期妇女更倾向于居家、自助的方式进行干预治疗。基于此，本研究制定了为期4周的自助式MBSR训练课程。由专人通过微信一对一进行指导及督促，对患者的配合度分析发现，训练组的完成率为91.30%，对照组为97.83%，患者配合度较高。本研究对更年期妇女进行自助式MBSR干预训练4周后，通过改良Kupperman量表测评妇女更年期综合征的严重程度。结果发现，训练组的潮热及出汗、感觉障碍、失眠、易激动、疲乏、心悸6项症状都得到了相应改善(P<0.05)。但是抑郁及疑心、眩晕、骨关节痛、头痛、皮肤蚁走感、泌尿系感染、性生活状况并没有明显改善，这可能与本研究样本量较小且训练时间较短有关，需要进一步扩大样本量，增加正念训练时长进一步完善研究。另外，改良Kupperman量表的总得分情况，训练组在干预后明显低于干预前(P<0.01)，也明显低于对照组干预后的总得分(P<0.01)。可见，自助式MBSR可在一定程度上改善围绝经期妇女更年期综合征的相关症状。既往关于MHT治疗更年期综合征的研究发现MHT可显著缓解患者的血管舒缩症状、骨质疏松、泌尿系感染等[21]。但是，MHT治疗的禁忌证较多，如乳腺癌、子宫内膜癌、活动性肝病、心血管疾病以及未确诊的阴道流血等[22]。并且，长期接受MHT治疗有潜在增加乳腺癌、心脏病、卒中和静脉血栓栓塞症等发病风险的不良反应[23]。本研究所采用的自助式MBSR治疗对更年期妇女无MHT治疗相关的副作用，干预实施方便、快捷，患者所需负担的经济成本低，不受时间及空间的影响，更易被患者接受。当然，自助式MBSR和MHT在改善更年期综合征症状方面体现出各自的优势，后续可进一步开展联合这两种方案治疗对更年期综合征患者的有效性研究。

MBSR对正念水平和心境状态的提升作用在普通人群中已得到证实[24]。本研究采用FFMQ量表评价更年期妇女的心境状态，结果显示，通过自助式MBSR治疗提高了训练组干预后在观察、非评判维度方面的得分(P<0.05)，且高于对照组干预后的得分(P<0.05)。在描述、觉知、不行动等维度方面的得分与干预前自身相比无显著变化，但是FFMQ总得分显示显著提高(P<0.01)。此结果提示自助式MBSR对FFMQ某些维度有一定改善作用，总体提高了患者的正念水平。通过自助式MBSR干预，更年期妇女个体的正念度得到相应提升，个体对内心的想法及情绪的感知更加清晰，更有利于个体从负性思维模式中走出，减少相关负性情绪、事件或信息的干扰。

更年期妇女的负性情绪是本研究的另一项研究指标。既往关于MBSR干预负性情绪的多项研究中均发现，MBSR可降低护士的共情疲劳症状及压力，提升幸福感[25]。此外，MBSR对负性情绪的积极干预在很多特殊群体中也得到证实，比如大学生、老年人等[12,26]。本研究分别采用SDS量表评价更年期妇女的抑郁状态，SAS量表评价患者的焦虑状态。结果显示，通过自助式MBSR治疗干预后的训练组SDS、SAS得分均有所降低，且低于对照组干预后的得分(P<0.05)。提示经自助式MBSR干预后，更年期妇女的抑郁及焦虑状态得到一定程度的改善。且有研究发现更年期患者的内分泌水平变化与情绪密切相关，积极的情绪能使患者内分泌得到良好的调节，从而促进机体免疫力的增加和对身心状态的改善[27]。通过自助式MBSR干预后，更年期女性的消极状态得到相应改善，从而可能促进机体免疫力的增强，后续可开展更年期综合征与内分泌代谢相关的研究。

近年来，关于正念疗法的作用机制研究主要有神经干预机制、心理干预机制及分子生物学干预机制等。有学者通过MRI技术发现正念训练可以使前脑岛叶、海马及颞叶密度增大[28]。通过长期的正念训练，可促使机体杏仁核激活降低[29]，并转换有关情绪表达的前额叶大脑皮层特定区域的电活动[30]。在一项乳腺癌患者的研究中发现，MBSR作为一种补充替代疗法可降低患者乳腺癌术后的焦虑、疲劳、压力等主观评分，并能降低患者术后TNF-α、IL-6的表达[31]。Victorson等[32]在一项前列腺癌的研究中发现，接受正念训练的患者焦虑、抑郁水平明显降低，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+改善情况均显著优于对照组。本研究采用的自助式MBSR是基于正念训练的一种干预方式。因此，本研究推断自助式MBSR改善更年期女性症状及负性情绪的神经分子机制可能与上述机制相同，需要后续进一步相关研究证实。

本研究也存在一定的不足之处。首先，本研究是单中心研究，样本量过小，实施过程中未完全做到双盲。目前只纳入了92例患者，最终87例完成实验，样本量的规模会直接影响实验结果，需进一步扩大研究样本量进行研究。其次，本研究随访时间较短，对于自助式MBSR干预的长期效果有待进一步验证。最后，本研究是一项观察研究，并未探讨自助式MBSR干预改善更年期妇女负性情绪的潜在机制，可在以后的研究中使用功能磁共振、代谢组学相关的技术手段进一步探讨自助式MBSR的干预机制。

综上所述，自助式MBSR是心理治疗中一种较为新型的干预方式，通过有效、及时的沟通手段，保证参与者能顺利完成相应的课程，可在一定程度上改善患者更年期症状、提高正念度、改善负性情绪。目前，国内外尚无将其应用于改善更年期妇女正性情绪的研究报道，本研究为更年期妇女的积极心理干预方法及改善更年期综合征相关症状研究提供了新的方向。