吲哚布芬联合氯吡格雷在急性心肌梗死伴高危消化道出血风险患者中的应用效果

殷小金，何志华，陈琦菲，曾先钦，管斌亚

吉安市中心人民医院，江西 吉安 343000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的危急重症，具有较高的病死率，消化道出血作为急性心肌梗死常见的并发症之一，发生率高达30%，病死率可达37%［1］。目前，AMI 临床治疗主要有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等方式，能够获得较好的效果［2-3］，但研究观察显示：对于该类患者而言，由于其心功能明显降低、血流动力学产生较大的变化，明显增加了患者消化道出血的风险［4］，抗血小板治疗可增加AMI 患者出血性并发症的风险，随着研究的深入，抗血小板聚集药物的不良反应受到临床更多的关注。

吲哚布芬作为一种新型的抗血小板药物，不影响前列环素的产生，在pH 值较低的情况下也可发生高度离子化，可聚集到胃壁高酸性的沟腔内促进胃黏膜修复［2］，消化道不良反应更轻，出血事件发生更少，因而能够获得较好的效果［5-6］。本研究通过比较吲哚布芬联合氯吡格雷在治疗AMI 的有效性及安全性，为吲哚布芬的临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月到2020 年11 月吉安市中心人民医院收治的经CRUSADE 系统评分评估为高危消化道出血风险的急性心肌梗死患者，共60 例，采用随机数字表法分两组。对照组30 例，男女例数分别为14 例与16 例，年龄（62.2±4.9）岁，年龄范围45～75 岁，病程（1.22±0.51）d。试验组30 例，男女例数分别为17 例与13 例，年龄（61.8±5.1）岁，年龄范围45～75 岁，病程（1.21±0.48）d。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会制定的AMI 诊断标准［7］，均已接受PCI 手术治疗；②患者经评估具有高危胃肠道出血风险，近5 年有消化道溃疡或曾有胃肠道出血病史，未按规律治疗；③患者本人或近亲属签署知情同意参加。

（2）排除标准：①对实验药物存在严重的过敏情况；②患有严重的凝血功能障碍；③入院前2 周内接受过胃黏膜保护剂治疗；④ 脏器肿瘤，肝肾功能异常患者。

1.3 方法

入院后两组患者均予一般基础治疗，并积极控制基础疾病。对照组施以阿司匹林片（四川太平洋药业有限责任公司，国药准字H51021475，规格：0.5 g）和硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格：75 mg）双抗治疗，均使用口服方式，阿司匹林为1 g/次，1 次/d；氯吡格雷为75 mg/次，1 次/d。

试验组施以吲哚布芬片（杭州东美华洲制药有限公司，国药准字H20051083，规格：0.2 g）和硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035，规格：75 mg）双抗治疗，均使用口服方式，吲哚布芬片为0.1 g/次，2 次/d，于饭后服用；硫酸氢氯吡格雷片为75 mg/次，1 次/d。

两组的治疗周期均为3 个月，并定期监测血常规、生化全套、血浆D-二聚体及心电图等。

1.4 观察指标

（1）观察两组患者规律用药后3 个月的临床治疗效果，临床有效率=（显效病例数+有效病例数）/总病例数×100%。（2）治疗前及治疗4 周后的凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数的变化情况。（3）血小板聚集率检测采用花生四烯酸（AA）诱导剂、二磷酸腺苷（ADP）诱导剂进行血小板抑制率检测，比浊法测定血小板聚集率。（4）随访3 个月后两组心绞痛发作、心电图改变、急性心血管事件、支架内血栓形成等心血管事件发生情况及消化道风险（腹痛、大便隐血）的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率比较

试验组总有效率高于对照组总有效率，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者有效率比较［例（%）］

2.2 TT、APTT、PT、血小板计数比较

治疗前，两组患者的TT、APTT、PT、血小板计数差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4 周后，试验组的TT、APTT、PT 明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，试验组的血小板计数差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的TT、APTT、PT、血小板计数变化

2.3 血小板聚集率比较

治疗前两组患者血小板聚集率ADP、AA 统计学比较差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比较，试验组患者血小板聚集率ADP、AA 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者血小板聚集率ADP、AA法比较（%，）

表3 两组患者血小板聚集率ADP、AA法比较（%，）

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.4 不良反应的发生率比较

试验组的不良事件的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者的不良反应比较

3 讨论

心血管疾病是我国居民死亡的主要原因，血小板聚集和血栓形成是心脑血管疾病的病理学基础，AMI 多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，进而造成血管内皮细胞受损，血小板在受损处聚集，激活凝血系统，形成血栓而发病。其中血小板的粘附和聚集在急性心梗发病过程中起关键作用，损伤暴露的血管内皮细胞不仅会引发血栓，还可与血小板膜上的糖蛋白受体、内皮下成分及血浆因子黏附后发生释放和聚集反应［8］，加剧血栓形成，抗血小板治疗应始终贯穿疾病的治疗过程。

在抗血小板治疗AMI 的同时胃肠道出血风险增加，一项发表在Lancet 杂志中的回顾性研究表明：消化道出血在抗血小板治疗中发生率达1.6%，占总出血事件的53%，是最常见的出血类型［9］。对于急性心肌梗死患者而言，由于其心功能明显降低、血流动力学产生较大的变化，具有较高的消化道出血风险，及时有效的治疗是消除出血、降低患者不良影响的关键［10］。阿司匹林作为指南推荐，是临床试验最多且有效性得到保证的抗血小板药物，临床应用广泛，但长期服用后会引起阿司匹林抵抗及消化道潜在出血等风险，其不良反应得到临床更多的重视，随着研究的深入，吲哚布芬逐步受到临床关注。

吲哚布芬作为一种新型抗血小板聚集的强效环氧合酶抑制剂药物，不仅能抑制血栓烷素A2（TXA2）途径对血小板的活化，还可以抑制血小板聚集活化所致聚集效应。临床研究与观察显示：吲哚布芬能够对血小板聚集及活化进行有效的抑制，并且该药物对血小板抑制作用具有可逆性，停药24 h 后使血小板功能获得恢复，安全性更高。美国胸科医师学院（AcCcP）指出吲哚布芬是有效的Cox-1 抑制剂，无论是生化有效性还是临床有效性方面都有与标准用量的阿司匹林具有可比性，单次口服200 mg，2 h 对TXA2 生成抑制可达95%以上［11-12］，显示了良好的应用前景。本研究显示在治疗前两组患者血小板聚集率、凝血四项差异无统计学意义（P>0.05），经治疗后，试验组患者血小板聚集率、TT、APTT、PT 明显优于对照组（P<0.05），提示相比于阿司匹林，吲哚布芬具有更好的抗血小板聚集率效果。此外，试验组不良反应发生率低于对照组，且两组患者血小板计数变化不明显，提示吲哚布芬治疗具有更好的安全性。这一研究结果与邬义强［13］及刘怡、姜红菊［14］报道基本保持一致，证实吲哚布芬治疗的优越性。一项关于吲哚布芬预防心脑血管事件效果和安全性的Meta 分析结果表明：吲哚布芬治疗组发生总的不良事件、胃肠道反应及消化道出血事件均少于阿司匹林组［15］，吲哚布芬可以作为一线药物阿司匹林和华法林的有效替代用药，而且安全性更高，尤其对于那些不能耐受阿司匹林(如合并消化道溃疡患者)或出血风险高的患者，更具有临床使用价值。

综上所述，患者在使用吲哚布芬联合氯吡格雷双抗治疗后，其TT、APTT、PT 明显延长，血小板聚集率和不良事件的发生率明显较低，可获取较为满意的抗血小板聚集疗效，且安全性更高，但由于样本量较少，仍需更多的数据来佐证结论。