不同肠内营养支持对老年卒中合并营养风险患者预后的影响

刘玉双，闫生宏，王细文

广州市老年医院老年病科，广东 广州 510000

随着老龄化的进程加快，老年卒中患者营养不良风险高，卒中后合并营养风险9.3%～19.2%［1］，卒中后血管性痴呆晚期进食困难高达85.8%［2］，高住院率、高费用给家庭和社会造成沉重负担。因此，对老年卒中合并营养风险患者进行营养筛查及肠内营养干预，对改善预后及生存期至关重要。老年卒中合并营养不良推荐早期肠内营养（EN），而老年营养支持学组发布的《中国老年患者肠外肠内营养应用指南》［3］推荐高吸入性肺炎风险的患者，首选管饲肠内喂养方式［4］。然而，采取何种肠内营养配方及方式，目前国内外研究尚有争议。因此，本研究采用营养风险筛查表（NRS 2002）［5］进行营养风险评估，回顾性分析不同肠内营养支持方式对营养指标及预后的影响。旨在探讨一种比较经济、方便、效果好、依从性好的喂养方式及营养制剂，有利于老年卒中后营养风险者的长期肠内营养维持并改善预后，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象与资料收集

本研究纳入2019 年9 月—2020 年9 月广州市老年医院收治的97例老年卒中患者，经NRS-2002营养筛查（nutritional risk screening）≥3分［5］确定营养风险。入组老年脑卒中住院患者共97 例，其中男45 例，女52 例；年龄65～92 岁，平均年龄（78.9±11.3）岁。入院时各组性别，年龄构成比，NRS 2002 评分具有可比性（P＞0.05）。脑卒中均按照常规方案治疗，同时按喂养方式不同，将患者分为鼻胃管组（A 组）33 例、经口营养素组（B 组）38 例、普通膳食组（C组）26例。

纳入标准：（1） 年龄≥65 岁。（2） 符合脑卒中后需人工喂养的长期肠内营养。（3）住院超过一个月，无严重认知障碍，无精神疾病，经医院医学伦理委员会批准并征得患者或家属同意并自愿参加本研究，患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：（1）入院前已经使用任何品牌营养素的患者、因病不适宜早期胃肠营养的患者以及不能全胃肠营养。（2） 住院期间使用过血浆白蛋白、血浆及输血。（3） 病情不稳定、危重及恶性肿瘤晚期、疾病终末期。（4） 严重认知障碍、意识障碍、精神病类疾病等，严重肝肾功能不全。（5） 患者及家属拒绝参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 收集住院患者人口学资料和病情相关检查结果，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）［6］、每日摄入热量、血清白蛋白、血红蛋白的水平，医院内感染发生率及肠内营养相关并发症。

1.2.2 营养不良风险的评估 采用NRS-2002 营养筛查系统，该系统分为初筛和复查两部分。欧洲肠外肠内营养会（ESPEN）［7］推荐NRS-2002 筛查系统为住院患者营养风险评定的首选工具，由体质量指数、近期体重变化、膳食摄入、疾病严重程度等4 方面构成，是判断患者需要营养支持的临床实用简便方法，NRS≥3 分［8］为有营养风险，应制定营养支持方案。

1.2.3 研究方法 单中心随机对照试验，采用回顾性分析方法。所有患者均行常规治疗，脑梗塞患者行改善循环、营养神经对症处理，脑水肿患者行脱水降颅内压治疗，脑细胞保护等治疗，对血压水平进行有效控制等，并实施饮食指导，同时开展早期肠内营养支持。所有患者入院24 h内完成NRS-2002筛查（为避免误差，NRS-2002量表筛查由一名营养师完成）及生化检查。A 组给予标准整蛋白配方全营养素（用输注泵匀速恒温下持续肠内喂养）：男14例，女19 例，平均年龄（79±12.3）岁，平均热量（24±4.5）kcal/kg/d。B 组给予部分整蛋白配方全营养素加部分果蔬汁、牛奶或豆浆，男16例，女22例，平均年龄（77±11.9）岁，平均热量（14±6.8） kcal/kg/d。C 组自行准备简单食物进食，未接受营养科会诊指导，男15例，女11例，平均年龄（75±8.6）岁，平均热量（13±5.9） kcal/kg/d。A 组患者注意鼻胃管的长度，半卧位喂养，定期回抽，肠内营养注意滴速为50 mL／h，首次剂量为300 mL，治疗2 d之后增加500 mL，之后每隔2 d 增加500 mL，直至全量，每天计算热卡等，B 组常规护理、营养宣教、营养热卡管理，C组仅仅常规护理。

1.3 观察指标

各组患者营养干预治疗一个月，评价各组中治疗前后血清白蛋白变化值，血红蛋白比值的变化，医院内感染发生率，肠内营养相关并发症（呕吐、腹泻、胃内潴留量等）发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基础白蛋白和血红蛋白的临床资料情况

入组患者中均是经营养风险筛查（NRS 2002）评分确定有营养风险，营养风险分级与年龄、文化、基础病、多重用药相关。三组基础血清白蛋白和血红蛋白平均值方差齐，方差齐性检验差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者基础白蛋白和血红蛋白的临床资料情况（±s）

表1 三组患者基础白蛋白和血红蛋白的临床资料情况（±s）

组别基础白蛋白A组B组C组基础血红蛋白A组B组C组参数F值0.275 P值0.760 29.89±5.69 28.79±5.61 29.16±5.10 0.149 0.861 103.48±18.56 105.08±17.41 104.23±18.80

2.2 三组患者治疗前后白蛋白和血红蛋白情况

老年脑卒中合并营养风险患者中，各组患者营养干预治疗一个月，各组中治疗前后血清白蛋白均有增加，A组和B组增加明显，见表2。

表2 三组患者治疗前后白蛋白和血红蛋白情况（±s）

表2 三组患者治疗前后白蛋白和血红蛋白情况（±s）

组别A组白蛋白（n=33）B组白蛋白（n=38）C组白蛋白（n=26）A组血红蛋白（n=33）B组血红蛋白（n=38）C组血红蛋白（n=26）基础值29.89±5.69 28.79±5.61 29.16±5.10 103.48±18.56 105.08±17.41 104.23±18.80治疗后34.91±5.09 32.10±4.57 30.64±4.09 119.15±13.61 112.50±14.11 104.35±17.86 P值0 0 0.008 0 0.004 0.35

2.3 三组患者治疗后各组间白蛋白和血红蛋白情况

治疗一月后A 组白蛋白数值比B 组和C 组有显著增加，B 组和C 组差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗一月后A 组血红蛋白增加值好于B 组，B 组好于C 组，但A、B组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组和C 组，B 组和C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者治疗后各组间白蛋白和血红蛋白情况

2.4 三组患者院内感染和不耐受发生率

2.4.1 院内感染发生率 A 组2 例，均为肺感染，占6.1%，B 组5例，4例肺感染，1例泌尿系感染，占13.2%，C组5例，均为肺感染，占19.2%，但χ2检验差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4.2 不耐受发生率 观察呕吐和腹泻、胃内潴留量的例数。A 组24.2%，B 组21.1%，C 组16%，A 组虽然比例稍高，但各组间χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

FOOD（Feed Or Ordinary Diet）研究显示［8］，老年患者存在营养风险的比例为34.69%，脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素［9］，营养不良患者增加了住院日，且在住院期间更易并发肺炎或其他部位的感染等［10］。2020 年中华医学会肠外肠内营养学分会建议应在入院24～48 h 内行EN［11］。澳大利亚悉尼大学的DR.Gordon S.Doig 证实EN 的临床获益Meta 分析结果显示［11］，早期EN 会明显减少病死率7.7%；早期EN 降低患者死亡率9.2%。目前，确定目标喂养量最为准确是间接测热法（IC），因实用性及成本问题导致在医疗机构难以开展。营养观察指标对于正常人最简单的是体质量（或BMI值）的增加，BMI 下降常提示潜在的营养不良风险，卧床病人测量体重较困难。然而，BMI 分级不能成为评判老年患者是否存在营养不良的标准［12］。本研究也发现，各组间BMI值比较无统计学意义，是因为老年人BMI值受药物、补液治疗、水肿情况、体温等影响。此外，部分老年人肌少症，单凭BMI值不能全面反映老年人的营养状况［13］。皮肤皱褶厚度［14］测量很难统一，误差较大，难以执行。尿肌酐排出量用于预估热量需要量［15］，但不能最终评估营养支持效果。

本研究发现，标准整蛋白配方全营养素配合持续泵入喂养方式最适合老年脑卒中患者管饲。老年脑卒中合并营养风险患者，各器官功能明显下降，更易出现食欲缺乏、营养摄入减少等情况，可通过不同的营养方式喂养，如经口普通饮食、食物增稠剂混合喂养、肠内营养粉管饲。美国肠外肠内营养协会（ASPEN），和ESPEN 等制定的国际指南推荐意见［7］：有误吸风险患者通过鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃或空肠造口管肠内喂养方式，最有可能从早期营养中获益［16］。本研究结果显示，A 组病情较重，但由护士按医嘱进行，因此能够达到既定的热卡值，反而营养支持效果良好。B 组患者能够进半流食，由患者照顾人员在护士指导下喂养，人工营养素平均达到14 kcal/kg，但可能由于补充的其他食品热量不足，或营养成分不均衡，营养支持效果不如A 组。C 组有一定的咀嚼功能，可以进食颗粒食物，最终没有达到营养支持目标，效果最差，原因可能与进食总量不足和营养成分比例不均衡有关。另外，B 组和C 组营养支持效果较差，除了总热量达不到要求外，也可能与没有达到营养素“全合一”［17］，某些营养成分被孤立而导致无效摄入。

2020 年6 月《中国卒中杂志》发表《中国卒中营养标准化管理专家共识》，对于血流动力学稳定的NRS-2002≥3 分患者，早期启动肠内营养可降低住院患者30 d 内病死率，与减少再住院率显著正相关［18］，对于高营养风险患者给予早期营养支持可明显缩短总住院时间、减少院内感染误吸性肺炎、非梗阻性肠缺血、肠坏死等并发症及降低住院病死率。本研究仅观察住院48 h 后的感染发生率，A 组院内感染发生率为6.1%，B 组13.2%，C 组19.2%，但差异无统计学意义可能与样本量较小有关，本研究发现充分的营养支持可以降低院内感染发生率的趋势。肠内营养不耐受在EN 中发生率高、使肠内营养不能继续，影响肠内营养的效果。有研究表明，营养不良越重，持续时间越长，发生不耐受的几率越高。肠内营养的管饲腹泻发生率达31%［19］。腹胀增加吸入性肺炎的风险，延长住院日。本研究观察腹泻和呕吐、胃内潴留量等客观指标。A 组不耐受发生率稍高，可能与喂养量较大有关，C 组最低，可能与喂养者根据患者出现不耐受而有意减少喂养量有关，不耐受减少的同时，导致营养支持不足。ASPEN 和ESPEN 均在指南中推荐［20］长期（2～3 周以上）接受肠内营养的患者使用肠内营养输注泵，输注速度从50 mL/h 逐渐加至80～100 mL/h，可显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率［21］。

综上所述，对于高龄卒中后老年住院患者，及早行营养筛查，尽早制定精准个体化营养支持方案，密切监测相关并发症，动态调整营养方案，有助于改善老年人衰弱状态、降低住院日，减少医疗费用，改善预后及生存期。临床根据胃肠功能、合并症选择不同肠内营养制剂。标准整蛋白配方患者耐受良好并且经济实惠，全营养型人工营养素配方合理，各种营养成分比例均衡，热量控制准确，给予患者充足的热量（25～30 kcal/kg/d）、蛋白质（1.5～2.0 g/kg/d），是常规选择比较经济实用的营养配方制剂。本研究显示，标准整蛋白配方全营养素配合持续泵入喂养适合老年脑卒中患者，能够满足慢性重患的长期营养支持，特别适合经鼻胃管喂养者；部分营养素加其他辅食也能取得较好效果，如果能进一步提高辅食的量及合理的营养素比例也能满足长期营养的需要。