内科“破圈”的多重路径

文/本刊记者 刘文生

平均住院日、CMI、费用效率指数等指标下，医院内科发展面临重重挑战，亟须“破圈”前行。

内科外科化是大势所趋，但这并非内科转型发展的唯一路径。在老龄化社会及向以健康为中心转变的大背景下，无论是心内科、消化内科等操作化较强的科室，还是内分泌科、肿瘤科等操作化较弱的科室，都获得了更多“破圈”发展的机遇。

采访过程中，多位医院管理者向记者表达了“内科要更加注重全服务链打造”“通过紧密型医联体把专科能力辐射到整个区域”“内科要参与院外康复和慢病管理”等观点。不少管理者对上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称“上海瑞金医院”）牵头国家代谢性疾病管理中心（MMC）等模式给予高度赞誉，为此记者梳理了目前广受关注的发展模式，以窥内科“破圈”路径。

内分泌科：MMC开花结果

作为以诊治糖尿病及代谢相关性疾病为主的临床科室，内泌科在现有支付制度和考核政策下，面临不小的发展压力。从慢病管理的大文章入手，寻找新的发展动力，成为该学科发展的必由之路。

上海瑞金医院拥有国内首屈一指的内分泌代谢病学科，始终将内分泌肿瘤和代谢性疾病的临床诊治和转化医学作为研究方向，但这并不妨碍其创新发展模式、拓宽服务边界。从2016年起，中国工程院院士、内分泌专家、上海瑞金医院院长宁光就牵头在全国范围内推广国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），这一举措为糖尿病管理提供了“国家标准”。

MMC突破原有治疗模式，以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，通过人工智能、物联网、大数据等新技术，同时连接起医院、社区、家庭等事关糖尿病管理的3个重要场景，推行标准化、一站式解决方案。

“一个中心”即在标准化代谢性疾病管理中心，患者可以完成注册ID码、测血压、测身高体重、抽血化验，及内脏脂肪、眼底照相、动脉硬化检测等并发疾病筛查，完成医生的诊断、处方和患者教育；“一个标准”即所有诊断和治疗都遵循由国家代谢性疾病中心制定的标准；“一站式服务”即患者在院内MMC中心得到诊疗服务后，在院外还能得到医师、健康管理师、教育护士协同的随访指导、服药提醒、预约复诊。

目前，MMC已陆续建立489项标准操作规范和近20项核心技术，在全国所有代谢中心推广实施。据了解，截至目前，全国已有近1500家医院加入MMC行列，覆盖全国31个省区市，管理近80万糖尿病患者。根据MMC统计数据：全国MMC患者的血糖水平得到有效控制，其中糖化达标率（HbA1c＜7%）从基线18.65%显著提升至45.46%，代谢指标的综合达标率从基线6.20%显著提升至17.94%，达到国际领先水平。

云南省第一人民医院于2018年9月挂牌成立MMC，管理糖尿病患者逾4000人。中心采用电话、微信、小程序、APP等手段，通过医生、护士、营养师、药剂师、运动处方师等共同参与患者管理，为患者开通就诊、开药及住院等绿色通道，使患者血糖、血脂、尿酸、血压等代谢指标达标率得到极大的提升。

在为患者提供服务的同时，该院MMC还致力于为全省培养高素质专业技术人才，助力内分泌学科发展。作为MMC省级中心，该院大力推进MMC 1+X模式，目前已有5家MMC区域中心、6家MMC县域中心加入其中，省级中心将从人员培训、硬件建设与改造、健康宣教、义诊活动等方面对基层中心进行指导帮扶工作。

毫无疑问，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）正向着胸痛中心、卒中中心等5大中心的模式发展，为患者提供更加立体、精准服务的同时，也为学科发展注入了新的活力。

肾内科：全病程管理

慢性非传染性疾病已成为全球范围内的主要疾病负担，其中慢性肾脏病(CKD)作为重要慢病之一，严重威胁着人类健康。目前我国尚未建立起慢性肾脏病管理防治体系，近年来已有人大代表建议将慢性肾脏病列入国家主要慢性病防治范围，全面推进慢性肾脏病全病程慢病管理理念，通过早筛、早诊、早治，进一步降低慢性肾脏病的患病概率。

四川省人民医院顺应形势、提早布局，响应国家分级诊疗号召，以互联网医院为桥梁加强和社区的联系，建立专科医生主导、社区全科医生参与的慢性肾脏病管理团队，实现社区和医院结合、线上线下结合的慢性病全病程管理。

20年前，四川省人民医院肾内科硬件条件差、患者少、缺乏品牌影响力，面临巨大生存压力。该院副院长王莉回忆，为了吸引患者，让科室生存下去，肾内科要求每个医生主动向患者提供电话，随时为患者答疑解惑。CKD患者常常伴有血糖、血压、血脂及尿酸异常等多种症状，需要医生长期指导，向患者开放电话的做法受到极大欢迎，肾内科门可罗雀的状况得以扭转，而这也揭开了医院慢性肾脏病全程管理的大幕。

在王莉看来，慢病管理的重点是做好患者出院后的随访管理，这需要医护团队的全程指导，为此，科室搭建慢性肾脏病全程管理中心（CKDMC），通过家访、电话随访、网络随访等方式，对患者进行指导。纳入随访管理后，CKDMC为患者建立档案，联网更新其所有诊疗数据，再由医生和护士团队做好患者健康教育。在该中心，专职护士团队负责随访工作，同时系统定期给患者发送复诊信息。

CKDMC以患者为主体，贯穿CKD非透析、腹膜透析、血液透析、完整记录患者转归。掌握每个患者在每个阶段的临床表现后，肾内科着手建立了随访数据库和生物样本库。这意味着，建立全病程管理中心的意义不仅是服务于现阶段的患者，更具有研究价值，有利于未来的患者。

肾内科开发了管理系统平台，对数据进行系统的管理、收集、分析，为医护人员的医疗决策提供参考。2019年，王莉带领团队建成CKD管理数据库，目前该数据库已经广泛用于全省。

王莉介绍，利用互联网和智能设备等构建的区域一体化CKD大数据平台，可支持风险因素、并发症和附加信息的录入，及辅助疾病风险分析和个性化治疗方案的制定。除此之外，大数据平台还能动态监测患者各项指标，为患者提供关于饮食、运动、营养和心理方面的指导，实现与医生有效的远程交流。

四川省人民医院的探索，为全国CKDMC的发展积累了经验。

2020年起，由中国工程院院士刘志红发起的慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)陆续在全国各大医院落地。CKDMC以国家中心核心单位为重要支撑点和主要载体，以点带面全面提升全国慢性肾脏病的预防和诊疗规范化。

山东第一医科大学附属省立医院副院长王荣表示，CKDMC体现的是规范化管理，更是一种临床与科研相融合的模式，其将进一步推进慢性肾脏病临床研究落地，规范常见慢性肾脏病管理，打造出一个可复制的慢病防控模式。

肿瘤科：打造特色优势

平均住院日、CMI、费用效率指数、标化死亡率等指标日益成为衡量肿瘤等科室发展和运营的重要指标，但却为肿瘤科等科室带来困惑。

绵阳市中心医院2020年成立了肿瘤日间治疗中心，将肿瘤科、普外科、乳腺外科、胸外科、呼吸科等各科肿瘤病人均纳入平台统一管理，但在现行DRG能力指数指标下，肿瘤科发展遭遇困境。

该院副院长杜小波介绍，化疗患者住院时间短，是降低科室平均住院日的重要因素，将其纳入日间治疗后，便不再进入住院服务统计范畴，这意味着肿瘤科平均住院日这一指标将大幅上升；同理，肿瘤科CMI值最高的放疗纳入日间治疗后，整个科室的CMI值也会随之下降；而更多患者进入日间诊疗，意味着科室收治住院的晚期肿瘤患者比例增加，这让科室的标化死亡率翻了几倍，远高于其他未开展日间病房的科室。

1 MMC为患者提供更加立体、精准服务的同时，也为学科发展注入了新的活力。

数个关键指标的变化，让绵阳市中心医院肿瘤科看上去不再那么“优秀”，在全省DRG排名中，其名次在第60多位。

饶是如此，杜小波仍旧通过各种手段，让科室跟上时代步伐。

2018年12月，绵阳市中心医院成为国家消化系统恶性肿瘤MDT试点医院后，医院自主开发了“触发式MDT信息系统”，通过该系统，门诊和住院电子病历诊断及超声、胃镜、病理、放射等诊断都可触发MDT。以住院患者为例，医生工作站可根据电子病历诊断情况自动触发MDT弹窗，人工识别需要MDT的病人后，可选择MDT类型、参与科室，系统自动向参与专家发送短信，专家可查阅患者所有病历、检查、影像资料，而后在线填写会诊意见，所有科室填写完意见后，发起MDT科室可保存会诊文档。若专家意见一致，诊疗按专家意见进行，若未达成共识，则进入面对面讨论环节。

“消化道肿瘤MDT从2019年6月至今，共开展2700多例，为医生节约了大量时间。我们称之为‘改良MDT’。”杜小波说，医院云端MDT得以顺畅进行的原因是，HIS系统由医院自主开发，可以自由地接入各种系统。

2 肿瘤科推动影像、病理、手术、放疗、化疗等多学科专家密切配合，为患者开展“多学科”整体诊疗护航。

3 公立医院要树立大感染学科理念，为感染科医生搭建一个崭新而广阔的舞台。

相比MDT，绵阳市中心医院对肿瘤日间治疗的探索更为超前。肿瘤科于2007年开展肿瘤日间放化疗工作，2011年成立肿瘤日间病房。但起步阶段，由于制度和流程不健全，医保政策不完善，医生积极性并不高。2015年杜小波在意大利交流时看到，当地大型医院床位都极为有限，开展的大多数服务为日间服务，这给他以极大触动，也坚定了他做大做强日间医疗的决心。加之绵阳市三保合一政策的促进和医院床位资源的日渐紧张，开展日间治疗模式的时机已完全成熟。

杜小波一方面积极向医保争取政策，一方面在院内构建日间诊疗支撑和保障体系。“医院和绵阳市医保部门的沟通比较顺畅，医保给日间诊疗患者建立账号，3月内不反复办理出入院，减少患者频繁办理手续的麻烦。”杜小波表示，患者治疗间歇期，不产生床位费用，减轻了患者和医保负担，也使得医院床位资源利用最大化。不仅如此，日间诊疗还把医生从繁重的病历书写工作中解放出来，使其有更充分的时间与患者沟通。

杜小波告诉记者，住院部每位医生一般管理约10名病人，日间治疗下，每位医生可管理100名病人，且患者获得的服务更为精准、高效。目前肿瘤科住院部有13名医生，日间病房有5名医生，但日间病房的收入却占科整个科室收入的2/3。

“日间诊疗最终带来的是患者、医保、医院三方共赢。”杜小波说。

作为肿瘤专科头部医院，天津医科大学肿瘤医院亦通过创新发展，形成了特色鲜明的学科优势。

传统的乳腺癌诊断和治疗往往包含在普通外科当中，难以实现针对乳腺癌患者的诊断、全周期治疗、后期康复的全流程管理，也难以满足患者精准化、个体化诊疗需求。天津医科大学肿瘤医院经过多年探索，打造了全程化的乳腺癌管理模式，形成单病种、多学科、一体化诊疗的“天津模式”。

“单病种”强调专业性，该院结合当前乳腺癌的疾病诊治需求，进行专业细分，把乳腺癌相关科室从大的肿瘤科、影像、病理等科室中独立出来，确保为乳腺癌患者提供针对性的专科服务；乳腺癌是临床上治疗方法最多、治疗过程复杂的实体肿瘤之一，天津医科大学肿瘤医院推动影像、病理、手术、放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗等多学科专家密切配合，为患者开展“多学科”整体诊疗护航；“一体化”是指，乳腺癌患者从接受首次治疗开始，接触的就是乳腺肿瘤专业医生，检查在目前全国唯一的乳腺影像诊断科进行，病理诊断有全国唯一的乳腺病方案。

乳腺中心具有强大的基础研究团队，开展乳腺癌基础研究和分子分型研究，并能够独立承接全国性乳腺癌筛查项目，为患者量身提供“防筛诊治康”一体化服务。

风湿免疫科：中西医结合典范

风湿免疫科起步晚，是一个相对年轻的学科，但临床很多疾病都与风湿免疫科有关，且不少疑难病都是风湿病。相关专家呼吁，辩证看待CMI值，树立科学学科发展观，重视风湿免疫科。

风湿性疾病常有多系统损害，也会出现各种危急重症。鉴于此，中南大学湘雅医院风湿免疫科积极与妇产科、骨科、医学影像中心、输血科、心内科、重症医学科等多学科合作，成立风湿病危急重症治疗协作组，开展多项新技术，解除患者痛苦。譬如，针对狼疮患者的生育禁忌，制定出狼疮患者选择性受孕、孕期和分娩的一系列诊疗方案。同时与重症监护病房合作成功抢救多位结缔组织病合并肺间质病变呼吸衰竭、结缔组织病合并脓毒血症患者，与输血科合作成功抢救100余例重症系统性红斑狼疮患者。

西安市第五医院则通过构建中西医结合诊疗体系，将风湿免疫科打造成医院支柱学科。2021年，该院成立风湿病医院，更是让行业看到了该学科的光明前景。风湿病医院由风湿免疫科、骨质疏松科、骨科等9个病区，针灸康复科和风湿病研究所组成，开设床位431张。医院以中西药及自制药品为主，配以关节腔注射、理疗、穴位封闭、针灸、湿敷、外涂、熏蒸等多种治疗方法，形成了独具特色的中西医结合诊疗体系。

该院全国独创“脊里针疗法”，治疗强直性脊柱炎效果显著；开展专科中医特色护理技术30余项，火疗、竹罐法、水罐、虎符铜砭刮痧、引阳入阴气息导引推拿等中医技术独具特色；康复医疗保健操、八段锦健身气功及颈椎操，为风湿病患者功能恢复锻炼提供有效保障；医院研发的以秦息痛片、骨质糖浆、化瘀消痹胶囊、痹症系列合剂为代表的10余种纯中药自制剂，对多种风湿病有特别疗效，赢得了广大患者的信赖。

感染性疾病科：构建大感染体系

每一次疫情的暴发，都让感染性疾病科看上去“无比重要”，但随着疫情的平息，这个科室的尴尬又会摆在面前：病源不足，病种单一，医院现有绩效分配体系下，发展缺乏动力；医院传染病防控工作力度下降，重视程度不够，管理经验缺乏，学科难以形成品牌优势；科学研究滞后，诊疗手段落伍，教学体系不够完善，人才危机。

当前的绩效考核及医保支付方式更是对感染性疾病科发展产生不小影响。“感染科医生通过多学科会诊、抗生素合理用药、院感防控等工作产生的价值如何体现，为医疗机构节省下的费用如何计算并补偿给科室人员？”一位专家如此发问。

外部环境如此，科室要实现发展就必须从自身变革做起。感染科是感染类学科、临床微生物、院感等几个学科的有机整合，但目前感染科医生的大部分精力还是在处理法定传染病上。在专家看来，感染科应以抗菌药物的管理和病毒性肝炎、细菌真菌感染的诊疗为主，把传染疾病的防控和细菌、真菌的防控结合起来，为患者安全筑起坚固的屏障。这意味着，公立医院要树立大感染学科理念，为感染科医生搭建一个崭新而广阔的舞台。事实上，不少医院已通过不断拓展感染工作的边界，高效地整合所在医院防治感染病的医疗资源，形成感染病诊治特色，让感染科医生更加积极地参与到预约常规诊疗工作中，提高对全院相关疾病会诊的权威性。

如感染科医生可参加到血液透析、化疗、ICU等特殊医疗场景的院内感染措施制定中，与其他科室协同诊治疑难感染病例，并对所在医院抗生素使用进行监控、干预。感染科的建设中，将和感染性疾病关系密切的呼吸科、血液科、消化内科等与感染科一起构成一个大的MDT团队，或由感染科对整个医院的抗菌药物规范化使用进行监管，通过政策导向、考核杠杆、强化管理等，让感染病学科发挥出更大的作用。

有管理者提出，在新形势下，加强感染病学科的建设，提高感染病学科的专业化程度，需要打造一支复合型人才队伍。他们不仅需要具备扎实的临床专业知识，还需要掌握研究感染性疾病的各种科研方法，包括基础医学、公共卫生、药学、芯片技术、代谢组学、蛋白组学、基因组学、信息学、分子生物学、社会学等。

另一方面，感染性疾病尚有大量的科学问题没有解决，需要进行深入和广泛的研究，这也为该学科的发展提供了无限的想象空间。如新发和突发感染病有效预警、监测和防控；病原生物学特征、耐药性与快速诊断；病原体与人体相互作用及感染慢性化、重症化机制；特异性病原治疗、个体化治疗；多器官功能衰竭与人工器官治疗等。