2例创伤性Stanford B型主动脉夹层的诊疗报告

汤波，卢辉俊

南京医科大学附属无锡市人民医院血管外科，江苏 无锡 214000

主动脉夹层是一种严重的心血管急症，是由主动脉管壁内膜出现破口，血液由此破口进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜而引起。创伤性主动脉损伤作为危及患者生命的急危重症之一，临床上并不少见，但因为患者多合并其他脏器损伤，不能及时诊断而错过治疗机会。本文对2例Stanford B 型主动脉夹层合并多脏器损伤患者的诊疗经过进行探讨，以期为降低病死率及并发症发生率提供参考，现报道如下。

1 病历资料

1.1 病例1

患者男性，51岁，于2019年3月10日因“车祸伤致胸背部疼痛4 h”就诊于南京医科大学附属无锡市人民医院。因车祸所致的胸背部剧痛呈撕裂样，伴腹痛，并很快出现腰痛。急诊行主动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）示主动脉夹层（图1A）、胸腔积液、脾破裂、多发肋骨骨折、耻骨骨折。内科予以升压、补液、输血等治疗，收入血管外科。査体：心率80次/分钟，血压94/50 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。精神萎靡，痛苦病容，呈休克貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，全腹软，上腹部压痛，无明显肌卫。

2019年3月10日，全身麻醉下急诊行外伤性主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术+剖腹探查+脾切除术。穿刺右股动脉，预置两套Proglide 缝合器，应用普通肝素30 mg，术中行主动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，仔细定位后置入34 mm×200 mm 主动脉覆膜支架（购自美国美敦力公司），支架近端定位于左颈总动脉开口远端，并封闭左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口，再次行主DSA 检查，左锁骨下动脉延迟显影，未见明显内漏（图1B）。术中使用鱼精蛋白30 mg。同期联合普外科行脾切除术，见腹腔内积血（含血凝块）约4000 ml，术后转重症监护病房（intensive care unit，ICU）进一步治疗。患者于2019年3月15日在全身麻醉下行胸腔镜下双侧胸腔止血术，于2019年3月19日行气管切开术，经过积极治疗后患者顺利脱机。2019年4月1转入普通病房，2019年4月13日出院。术后3个月复查胸腹主动脉CTA 检查，示支架形态良好，未见内漏、夹层进展等并发症（图1C）。

图1 主动脉夹层及胸主动脉腔内修复术封闭左锁骨下动脉影像

1.2 病例2

患者男性，46岁，于2019年3月27日因“高处坠落后胸背部疼痛5 h”就诊于南京医科大学附属无锡市人民医院。高处坠落后的胸背部疼痛呈撕裂样，不向他处放射，无胸闷、气促、呼吸困难等症状，口腔出血，面部多处挫裂伤。主动脉CTA 示主动脉夹层（图2A）、多发肋骨骨折、心包少量积液。以外伤性主动脉夹层收入血管外科。否认高血压、冠心病、糖尿病史。查体：心率88次/分钟，血压106/60 mmHg。精神差，痛苦病容，心律齐，未闻及病理性杂音，胸廓有触痛，腹部平软，上腹部轻压痛，无明显肌卫，双侧桡动脉、足背动脉可触及。

于2019年3月27日急诊全身麻醉下行外伤性主动脉夹层腔内覆膜支架修复术、左锁骨下动脉原位开窗术，穿刺右股动脉，预置两把Proglide 缝合器，应用普通肝素30 mg，术中行胸主动脉造影检查，仔细定位后置入30 mm×160 mm（锥4）主动脉覆膜支架[购自先健科技（深圳）有限公司]，支架近端定位于左颈总动脉开口远端并封闭LSA 开口，穿刺左肱动脉，左锁骨下动脉原位开窗置入一枚8 mm×50 mm 覆膜支架，再次行主动脉造影检查，双侧颈动脉、左锁骨下动脉显影通畅，未见明显内漏（图2B）。术后转ICU 进一步进行监护治疗，2019年4月8日转入骨科，于2019年4月12日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，2019年4月26日出院。

图2 主动脉夹层腔内修复术+左锁骨下动脉原位开窗术影像

2 讨论

随着现代社会的高速发展，道路交通伤、高处坠落伤导致的死亡人数逐年增加，胸主动脉损伤也相应增多，是创伤导致死亡的重要原因之一。创伤性主动脉夹层多为复合型创伤，包括颅脑损伤、单纯肋骨骨折、全身多发骨折、血气胸、胸腔积液，甚至心脏破裂、腹部脏器损伤，如肝脾破裂、肠管损伤，病死率高。研究表明，约85%的患者于发生意外时死亡，伤后6 h 的病死率为30%，24 h 的病死率为55%，院前总病死率达80%以上[1]。约90%的创伤性主动脉损伤发生于主动脉峡部[2]，主要原因是主动脉峡部位于升主动脉、主动脉弓和降主动脉交界处，主动脉峡部较为固定，当发生高速撞击或高空坠落时，固定的主动脉峡部和由于惯性继续在发生位移的主动脉弓之间可产生巨大的剪切力，导致主动脉损伤[3-4]。

临床上，创伤性主动脉夹层的诊断较困难，大部分患者因合并多发伤或者严重的器官损伤，表现为全身症状，甚至出现休克症状，不能正确问答和进行体格检查，常会延迟，甚至发生对创伤性主动脉夹层的漏诊。影像学检查是创伤性主动脉夹层的主要诊断方法，对于创伤后出现胸背部疼痛，不能被肋骨骨折、胸腔积液解释，若胸片见纵隔影增宽、主动脉周围轮廓模糊、存在心包积液，则提示主动脉损伤的可能；或者单纯胸部平扫计算机断层扫描检查不能明确诊断，应在患者生命体征稳定的情况下尽早行主动脉CTA 检查，从而避免漏诊，错过最佳的治疗时机。CTA 检查可以观察有无夹层、夹层累及范围、破口位置、分支受累情况，从而进行准确分型，可为手术方案的选择提供参考，同时可以了解全身脏器的损伤情况[5]。创伤性主动脉夹层因外力的大小及自身血管条件的不同，夹层累及的范围也各不相同，可分为局限型和广泛型，其中，局限型夹层病变累及长度≤5 cm，广泛型夹层常累及至腹主动脉。

开胸手术行人工血管置换是创伤性主动脉夹层的传统治疗方法，因血管撞击后在纵隔内形成血肿，部分出现心包积血，血管周围粘连严重，开放手术分离困难，甚至因血管外压力降低而出现破裂，术中需要阻断主动脉，会出现脊髓缺血的严重并发症[6-7]，而且患者多伴有创伤性湿肺等多脏器功能不全，术后病死率和并发症的发生率均较高。随着胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）在Standford B 型主动脉夹层中的应用，腔内治疗因具有疼痛轻、术后并发症少等优点替代了传统手术，成为降主动脉夹层的首选治疗方法[8-9]。随着血管治疗技术的进步，腔内治疗技术得以广泛应用，与传统的开放手术相比，腔内治疗具有简便、微创、疗效确切、手术时间短、输血量少、术后恢复快等优点，为许多高龄、基础疾病多而不能耐受开放手术的患者提供了治疗机会。创伤性主动脉夹层的破口通常较为局限，而且破口近，远端多为正常的主动脉，为覆膜支架提供了足够的锚定区[10]。行腔内隔绝治疗时，夹层破口距左锁骨下动脉开口的距离最好＞1.5 cm，以保证有足够的锚定区。随着医学技术的发展，目前，破口距左锁骨下动脉开口＜1.5 cm 也不是腔内治疗的绝对禁忌证[10]，可以部分或者全部封堵左锁骨下动脉，裸支架部分位于左侧颈总动脉开口，只要不影响左侧颈总动脉血流即可[7]，并且可通过开窗、烟囱技术和分支支架技术重建左锁骨下动脉血流。对于完全封闭左锁骨下动脉，绝大部分患者通过侧支循环代偿途径使小脑、脊髓和左上肢缺血等并发症的发生率降低[11-12]。对于明确的左侧椎动脉优势，尽量避免完全封闭左锁骨下动脉。而在锚定区不足且排除左侧椎动脉优势的情况下，建议直接封堵左锁骨下动脉，即使术后出现小脑或上肢缺血的表现，也可以二期通过颈动脉-锁骨下动脉旁路、锁骨下动脉-锁骨下动脉旁路或者原位开窗恢复血供。病例1完全封闭左锁骨下动脉，未行血流重建，住院及随访期间未发生脑梗死、锁骨下动脉窃血等症状。相比于自发性主动脉夹层患者，创伤性降主动脉夹层患者的年龄相对年轻，动脉因未经历退行性变，内径较细[2]。在放大率原则方面，覆膜支架直径的选择与一般的夹层治疗方法类似，建议放大率≤10%；理论上，当放大率＞10%时，发生逆行撕裂的风险增高[3,13]。局限型病变可以选用长度为160 mm 的支架，理论上可以减少截瘫的发生率，病例2未发生支架移位、内漏、夹层进展等并发症，短期随访结果良好。同时考虑创伤性主动脉夹层患者的年龄相对较轻，其长期随访效果有待进一步研究。有研究表明，TEVAR 术后患者的长期效果良好[14-15]。术中选择普通肝素进行系统性抗凝治疗，使用的肝素量通常小于常规主动脉夹层腔内手术的使用量，但仍可能增加其他受伤部位的出血风险，由于主动脉损伤腔内修复过程迅速，选择在手术结束后使用与术中肝素剂量相等的鱼精蛋白进行中和，病例1未发生脑血管意外和下肢动脉血栓形成。

由于创伤性主动脉夹层患者出现的创伤多为复合伤，存在严重的并发症，特别是当患者已出现休克症状时，需早期进行多学科联合治疗，在行主动脉夹层手术时联合相关科室同时治疗。术后仍要面临其他系统的病理改变，最常见的是呼吸系统，患者多合并胸部损伤，包括肋骨骨折、肺挫伤、血气胸，或者心脏血管破裂导致的胸腔积液等。病例1术后第3天因肺挫伤导致胸腔内持续性出血，行胸腔镜下止血，最终行气管切开术。对于多数肋骨骨折，在不影响呼吸功能的情况下采取非手术疗法；对于其他部位的骨折，可待患者病情稳定后再行二期手术。

对于外伤性主动脉夹层，应该在维持患者生命体征稳定的情况下尽早手术，避免患者在等待手术的过程中突发病情变化。随着腔内技术的发展，创伤性降主动脉夹层是覆膜支架腔内隔绝术的最佳手术适应证，有良好的中短期治疗效果，长期效果仍需更多的、随访时间长的数据进一步验证。另外，创伤性主动脉夹层病情复杂，需多学科联合治疗。