保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的临床价值

叶甫波 朱雄文 吴贵阳 刘翰林 袁世超 范庆豪

[摘要] 目的 研究腹腔鏡直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床价值。 方法 选择2016年1月至2020年1月台州市立医院胃肠肛肠外科收治的140例直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均采用腹腔镜直肠癌D3根治术，其中68例采用低位结扎肠系膜下动脉（保留左结肠动脉组），72例采用高位结扎肠系膜下动脉（不保留左结肠动脉组）。对两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、回肠造口率、术后肛门首次排气时间、住院时间、并发症情况进行比较。 结果 保留左结肠动脉组的手术时间长于不保留左结肠动脉组，但差异无统计学意义（P>0.05）;保留左结肠动脉组患者术后肛门排气时间短于不保留LCA组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者清扫总淋巴结数、第三站淋巴结数、住院时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者行回肠预防性造口率分别为7.35%（5/68）和19.44%（14/72），差异有统计学意义（PO.05）。 结论 腹腔镜下保留左结肠动脉的直肠癌根治手术对淋巴结清扫不会产生影响，可减少回肠预防性造口率及吻合口瘘发生率，值得在临床推广应用。

[关键词] 直肠癌;腹腔镜;左结肠动脉;吻合口瘘

[中图分类号] R735.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0064-05

[Abstract] Objective To study the clinical value of left colon artery preservation in laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods A retrospective analysis of clinical data of 140 patients with rectal cancer admitted to the Department of Gastroenterology and Anorectal Surgery of Taizhou Municipal Hospital from January 2016 to January 2020 was conducted. All patients underwent laparoscopic D3 radical resection of rectal cancer. Among them， 68 patients were given low ligation of inferior mesenteric artery （the left colon artery preservation group）， and 72 patients were given high ligation of inferior mesenteric artery （the left colon artery non-preservation group）. The operation time， intraoperative blood loss， number of lymph node dissections， ileostomy incidence， first postoperative anus exhaust time， hospital stay， and complications were compared between the two groups. Results The operation time in the left colon artery preservation group was longer than that in the non-preservation group，without statistically significant difference（P>0.05）. The postoperative anal exhaust time in the left colon artery preservation group was shorter than that in the non-preservation group， without statistically significant difference（P>0.05）.There were no significant differences in total number of lymph nodes dissections， number of lymph nodes in the third station， hospital stay and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）.The incidence of preventive ileostomy was 7.35%（5/68） and 19.44%（14/72） in the two groups，respectively，with statistically significant difference（P<0.05）.The incidence of anastomotic leakage was 4.76%（3/63） and 15.52%（9/58） in the two groups （without ileostomy），with statistically significant difference（P<0.05）. The total incidence of complications was 12.70%（8/63） and 24.14%（14/58） in the two groups， respectively，without statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of rectal cancer with left colon artery preservation will not affect lymph node dissection and can reduce incidences of preventive ileostomy and anastomotic leakage.It is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopy; Left colon artery; Anastomotic fistula

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，随着生活方式和饮食结构改变，近年来其发病率逐渐上升，且有年轻化趋势[1]。腹腔镜下直肠癌根治术日渐规范、成熟，其疗效及安全性得到肯定[2]，已成为治疗直肠癌的标准术式。根据是否保留左结肠动脉（left colon artery，LCA），对肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的處理可分为高位结扎和低位结扎。目前对是否保留左结肠动脉仍存在争议。高位结扎能更方便地清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，但切断左结肠动脉后可能会对吻合口血供有影响。当今外科手术追求精准化操作，如果能在保留LCA的同时，完整清扫IMA根部淋巴结，应是一种理想的术式。本研究回顾性分析台州市立医院胃肠肛肠外科于2016年1月至2020年1月行腹腔镜下直肠癌前切除术患者140例，探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取台州市立医院胃肠肛肠外科2016年1月至2020年1月行腹腔镜下直肠癌前切除术140例，采用低位结扎肠系膜下动脉（保留LCA组）68例，其中男36例，女32例;年龄46～81岁，平均（62.2±12.9）岁;TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期33例，Ⅲ期25例。采用高位结扎肠系膜下动脉（不保留LCA组）72例，其中男38例，女34例;年龄42～82岁，平均（65.6±12.1）岁;TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期37例，Ⅲ期24例。两组患者的性别、年龄、病理分期、肿瘤位置等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

参考相关文献[7]，制定纳入标准：①I～Ⅲ期直肠癌行腹腔镜下D3淋巴结清扫的患者，术前经肠镜病理证实;②术前未行新辅助放化疗者;③可以耐受腹腔镜手术;④术前能行肠道准备者。排除标准：①术前行新辅助放化疗者;②Ⅳ期患者;③合并肠梗阻患者。术前患者均填写知情同意书，并获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  用5孔穿刺法，截石位，气管插管全麻。中低位直肠癌行全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），高位直肠癌切除直肠远端及系膜5 cm，均行D3淋巴结清扫。采用中间入路法，使用超声刀游离，清扫IMA根部淋巴结，从IMA根部或发出LCA后结扎，游离Toldt间隙，显露左输尿管及生殖血管，游离乙状结肠及降结肠，游离肿瘤远端肠管，于肿瘤下方1～5 cm处用腔镜下直线形切割闭合器离断直肠。做下腹部正中切口长约4～8 cm，保护套保护切口，拉出乙状结肠，在腹壁外于肿瘤近端8～10 cm处离断。近端置入抵钉座，荷包缝合打结后回纳入腹，从肛门置入一次性圆形吻合器腔镜下完成结直肠吻合。观察组行低位结扎，保留LCA，在发出LCA后远端结扎IMA。不得留LCA组行高位结扎，即不保留LCA，在腹主动脉发出IMA 1～2 cm处结扎IMA。

1.2.2 保留LCA  将乙状结肠及直肠向左、向上牵拉，显露直肠右侧系膜，使肠系膜下血管蒂和后腹膜之间形成一道沟槽样间隙，超声刀沿此线自下而上切开后腹膜，跨过IMA至屈氏韧带下方，外侧至肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）右侧。沿IMA前方血管鞘外清扫系膜组织，显露并裸化LCA。沿IMA左侧壁、IMV右侧壁整块清扫253组淋巴结。解剖直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）、乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA），在LCA下方离断SRA及SA。紧贴LCA下方切断IMV，继续沿着LCA切断结肠系膜，至边缘弓的第一分支为止。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、回肠造口率、术后肛门首次排气时间、住院时间、并发症，并发症包括切口感染、肠梗阻、尿潴留、吻合口出血、吻合口瘘。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，两组计量资料采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

保留LCA组的手术时间长于不保留LCA组，但差异无统计学意义（P>0.05）;保留LCA组患者的术后肛门排气时间短于不保留LCA组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者的清扫总淋巴结清扫数、第三站淋巴结清扫数、住院时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者（未行回肠预防性造口）并发症发生率比较

直肠癌患者行回肠预防性造口，其吻合口瘘发生率明显降低[4]，故剔除回肠造口病例，以未行回肠造口病例进行比较，其中保留LCA组63例，不保留LCA组58例。保留LCA组与不保留LCA组患者的并发症比较，在切口感染、肠梗阻、尿潴留、吻合口出血方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。保留LCA组与不保留LCA组患者的术后吻合口瘘发生率分别为4.76%（3/63）、15.52%（9/58），结果提示保留LCA组患者吻合口瘘的发生率低于不保留LCA组，差异有统计学意义（χ2=3.910，P=0.048）。两组患者的总并发症发生率分别为12.70%（8/63）、24.14%（14/58），提示保留LCA组的总并发症发生率低于不保留组，但差异无统计学意义（χ2=2.657，P=0.103）。见表3。

3 讨论

3.1 腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的争议8DA58436-A554-424A-AA04-41FA5DBA38DC

腹腔镜直肠癌根治术可分为高位结扎（不保留LCA）和低位结扎（保留LCA），其争议主要体现在以下三个方面。（一）保留LCA后IMA根部淋巴结能否清扫彻底。IMA根部淋巴结是直肠癌转移路径中的第3站淋巴结，其是否转移，与术前T分期密切相关[3，5]，对于病灶达到T2期以上的患者，需要清扫IMA根部淋巴结[5]，如果遗漏淋巴结清扫，会增加复发转移概率。以往经验认为高位结扎IMA能比较容易且能相对彻底地清扫IMA根部淋巴结，然而，近年来有文献报道，低位结扎并同时进行IMA根部淋巴结清扫，有同样的淋巴结清扫效果[6-7]。为了使流程标准化，国内李心翔等[3]认为将肠系膜下动脉三角区域淋巴结清扫干净，不管是否保留LCA，都可以获得肿瘤学根治效果。国外Sekimoto等[8]的研究证实，在淋巴结清扫数量上，保留LCA的直肠癌D3根治术与行IMA高位结扎相比无统计学差异。沈荐等[9]亦发现保留LCA的D3直肠癌根治术的远期疗效与IMA高位结扎相当。而Cirocchi等[10]通过meta分析发现，IMA的高位结扎并不能提高直肠癌患者的5年生存率。本研究也显示保留LCA的D3淋巴结清扫能获得与高位结扎相同的淋巴结数目，提示保留LCA也能彻底清扫IMA根部淋巴结。（二）高位结扎切断LCA势必会影响吻合口血供，但是否严重到影响吻合口瘘，尚有争议。吻合口瘘形成的原因主要跟吻合口血供不佳及吻合口张力大有关。Riolan动脉弓是结肠中动脉左支与LCA的交通支，中山大学附属第六医院数据显示Riolan弓缺如率为60.3%（70/116）[13]。对于缺少Riolan弓的病例，左半结肠仅通过IMA供血，高位结扎IMA后，可能会影响吻合口血供，进而增加吻合口瘘的概率[14]。Seike等[15]研究发现，约有1/5的患者在高位结扎IMA后会出现明显的吻合口血供减少，而老年男性患者影响更大。赵国栋等的研究[11]也证实未保留LCA组有更高的吻合口瘘发生率，与本研究结果一致。然而，Cirocchi等[10]的meta分析发现IMA高位结扎组的吻合口瘘发生率与低位结扎组相比无统计学差异。国内张伟等[12]认为在腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA并不减少吻合口瘘的发生，术中不必刻意保留LCA。（三）低位结扎IMA可能降低肠系膜移动性，影响吻合口张力，进而影响吻合口愈合。直肠癌根治术需切除足够的肠段，而低位结扎IMA可能影响剩余降乙结肠的游离度，进一步增加吻合口张力。Nano等[16]认为，在直肠癌低位前切除术患者中，只有根部结扎IMA才能有充足的近端结肠长度，达到无张力吻合。而孙跃明等[17]认为影响吻合口张力主要是乙状结肠系膜短缩和血管牵拉，只要充分打开乙状结肠系膜，保留LCA也可以使结直肠达到无张力吻合，笔者也认同此观点。

3.2 保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌D3根治术中的意义

随着腹腔镜器械和技术的发展，保留LCA的直肠癌D3根治术在各医院逐渐得到开展。保留LCA的目的就是增加吻合口近端肠管的血供，从而减少吻合口瘘的发生[19]。本研究通过观察近端肠管颜色、系膜出血情况和触摸血管搏动来判断吻合口血供，也可以通过客观的指标判断。Yang等[18]在术中采用血管超声多普勒技术，发现保留LCA者近端结肠残端血供好于不保留者。李心翔等[3]利用荧光血管造影技术，发现夹闭LCA后近端肠管的血供由9.2 U/s降至5.4 U/s，显示保留LCA可改善吻合口血供。Hinoi等[20]回顾研究了日本888例接受腹腔镜保留LCA的直肠癌根治术的病历资料，发现保留LCA组有更低的术后吻合口瘘的发生率。曾祥云等[21]通过meta分析认为保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌根治术，能改善吻合口血供，降低预防性造口及吻合口瘘发生率，本研究亦得出相似的结果。

精准手术是研究者追求的目标，而保留LCA的直肠癌前切除术即体现这一原则，在根治的前提下，保留了必要的血管，减少手术的创伤。通过保留LCA改善近端结肠血供，促进患者胃肠功能恢复，可以缩短患者术后腹胀时间，加快术后康复[14]。尤小兰等[6]研究表明，腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA是安全可行的，可降低术后吻合口瘘发生率，同时，低位结扎IMA，使血管根部操作简化，有利于IMA周围神经的保护，减少排尿及性功能障碍的发生率。保留LCA亦是保留LCV，术后可使结肠静脉回流更加通畅，更有利于术后肠壁水肿的消退及吻合口的愈合。双原发、多原发大肠癌的发生率约为2.1%～9.1%[22]，LCA的保留为下一次手术创造条件。

3.3 保留左结肠动脉清扫253组淋巴结手术技巧及学习曲线

保留LCA的前提下如何安全、完整地进行第3站淋巴结清扫，需要进一步规范和探索。首先要熟悉相关解剖，明确第3站淋巴结的分布范围，以IMA起始部为头侧缘，LCA为足侧缘，IMV内侧为外侧缘，IMA右侧为内侧缘。Murono等[22]将IMA分为4型：Ⅰ型（直乙共干型），Ⅱ型（左乙共干型），Ⅲ型（全共干型），Ⅳ型（無左型），其所占比例依次为38%、12%、45%和5%。IMV与LCA的关系可分为静脉前方型、静脉后方型及静脉分离型。只有熟悉清扫的范围及各类血管分型，才能做到精准手术。

其次要术前判断IMA分型。中山大学附属第六医院黄俊等[13]对直肠癌患者术前行腹盆腔增强CT血管造影并进行血管三维重建，以对IMA分支进行分型，并判断Riolan动脉弓是否缺如，做到精准解剖、低位结扎并根部淋巴结清扫，取得了较好的效果。本中心术前对直肠癌患者常规行全腹部增强CT检查，判断左结肠动脉的分型，IMA根部到LCA起始部距离，以减少术中损伤左结肠动脉的概率，亦取得较好的效果。

最后要掌握相关手术技巧。以血管为中心的中间入路，将乙状结肠及直肠向左、向上牵拉，显露直肠右侧系膜，使肠系膜下血管蒂和后腹膜之间形成一道沟槽样间隙，以超声刀沿此线自下而上切开后腹膜，跨过IMA至屈氏韧带下方，外侧至肠系膜下静脉右侧，提起后腹膜，沿IMA前方血管鞘外清扫系膜组织，显露LCA。沿LCA前方裸化血管。再钝、锐性分离IMA后方Toldt间隙，沿IMA左侧壁、IMV右侧壁整块清扫253组淋巴结，对于部分病例，可以对253组淋巴结进行分块区域清扫[3]。解剖SRA、SA，在LCA下方离断SRA及SA。紧贴LCA下方切断IMV，继续沿着LCA切断结肠系膜，至边缘弓的第一分支为止。笔者认为先沿IMA前方清扫淋巴系膜组织（此时IMA相对固定），再游离IMA后方Toldt间隙，更有利于裸化IMA。对于直肠恶性肿瘤，肠系膜下静脉周围罕有淋巴结转移，故通常无须在左结肠静脉分出点头侧切断其主干，在LCA下方切断IMV即可[23]，这样可大大减少手术难度。8DA58436-A554-424A-AA04-41FA5DBA38DC

保留LCA需要更加精细的血管操作，提高手术难度，使手术时间延长[25-26]，认为可能与腹腔镜学习曲线相关。Fujii等[24]研究发现保留LCA的IMA低位结扎组，手术时间明显较长（P<0.001），但两组患者总体手术时间无明显差异，可能与学习曲线相关。而Sekimoto等[8，27]的研究结果表明，腹腔镜直肠癌手术低位结扎组与高位结扎组相比，并不延长手术时间和增加术中出血量。笔者认为，通过制定标准化流程，并随着手术技巧的提升，手术时间会更短，不会增加手术难度。

综上所述，保留LCA的腹腔镜直肠癌D3根治术是安全的，既不会影响淋巴结的收获数量，又可以增加吻合口近端结肠的血供，并减少吻合口瘘发生率，值得在临床推广应用。但因缺乏两组病例的远期随访，其远期效果尚待进一步观察。

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（收稿日期：2021-07-20）8DA58436-A554-424A-AA04-41FA5DBA38DC