经尿道输尿管软镜碎石术后发生尿源性脓毒症的危险因素

赵松涛 李超 方荣金 黄一亮 吴清龙

[摘要] 目的 探讨经尿道输尿管软镜碎石术后发生尿源性脓毒症的危险因素。 方法 回顾性分析厦门市海沧医院2017年1月至2020年12月收治的240例结石患者的病历资料，收集治疗期间的临床资料，根据是否发生尿源性脓毒血症，对收集的病历资料进行相应分组统计，对存在统计学差异的危险因素，进行logistic多因素分析。 结果 240例患者输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症发生率为13.21%（28/212）;脓毒血症组在手术时间、肥胖、尿培养阳性、结石直径≥1.5 cm、输尿管结石及结石病史等方面均高于非脓毒血症组，差异有统计学意义（P<0.05）;logistic多因素分析提示，手术时间（OR=0.967）、肥胖（OR=2.078）、尿培养阳性（OR=3.125）、结石病史（OR=1.28）仍是输尿管软镜碎石术后发生脓毒血症的独立危险因素。 结论 手术时间、肥胖、尿培养阳性、结石病史等是软镜术后脓毒症发生的危险因素，因此缩短手术时间，必要时及时终止手术以及围手术期抗菌药物的应用，可从源头上减少结石所致的尿源性脓毒症的发生。

[关键词] 输尿管软镜 ;肾结石;输尿管结石;尿源性脓毒症;危险因素

[中图分类号] R691.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0060-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors for urosepsis after transurethral flexible ureteroscopic lithotripsy. Methods The medical records of 240 patients with urinary stone treated in Xiamen Haicang Hospital from January 2017 to December 2020 were retrospectively analyzed， and the clinical data were collected. According to the occurrence of urosepsis， the collected medical records were grouped. Whether there are statistical differences in the following indicators was statistically analyzed， and the risk factors with statistical differences were analyzed by logistic multivariate analysis. Results The incidence of urosepsis in 240 patients after flexible ureteroscopy was 13.21%（28/212）.The operation time，obesity， positive urine culture， stone diameter≥1.5 cm， ureteral stone and history of stones in the sepsis group were longer or higher than those in the non-sepsis group， with statistically significant differences（P<0.05）.Logistic multivariate analysis showed that operation time （OR=0.967），obesity（OR=2.078）， positive urine culture （OR=3.125） and history of stones（OR=1.28） were still independent risk factors for sepsis after flexible ureteroscopy. Conclusion Operation time， obesity， positive urine culture and history of stones are the risk factors for sepsis after flexible ureteroscopy. Therefore， shortening operation time， terminating operation in time when necessary， and use of perioperative antibiotics are feasible to reduce the occurrence of urosepsis caused by stones from the source.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Kidney stone; Ureteral stone; Urosepsis; Risk factors

伴隨医疗科学技术水平的提升，肾输尿管结石的治疗在微创内镜领域也有着巨大的进步。输尿管软镜技术成为肾、输尿管上段结石常用的治疗措施之一，且具有创伤小、术后康复快等优点而受到医生及患者的青睐，但因其设备的特殊操作性，部分患者仍然会因泌尿系感染进展为脓毒血症[1]，且随着技术的推广，发病率逐渐增长，增加患者的医疗消费，影响患者的生命质量，甚至导致其死亡，易引起医疗纠纷。本研究通过回顾性分析在厦门市海沧医院行输尿管软镜碎石术患者的临床病历资料来探讨其危险因素，为输尿管软镜术后发生的尿源性脓毒血症提供预测及防治对策，现报道如下。E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析厦门市海沧医院2017年1月至2020年12月收治的240例肾输尿管结石患者行输尿管软镜碎石术后的病历资料，均经医院医学伦理委员会讨论批准，患者中男96例，女144例，年龄21～78岁，平均（54.7±17.1）岁。纳入标准：经泌尿系CT确诊的输尿管上段结石或肾结石，符合泌尿系结石诊断标准[2]。排除标准：①伴有恶性肿瘤、血液病等免疫功能减退及严重心肺脑血管疾病;②合并多囊肾、马蹄肾、孤立肾或泌尿系畸形及先天性畸形疾病;③术前已存在发热等相关症状;④无肾输尿管开放手术史。

1.2 方法

通过电子病历系统收集治疗期间的临床资料，包括姓名、性别、年龄、体重、体质量指数、手术时间、肾积水程度、尿培养阳性结果、结石直径、术前置管情况及结石部位、结石病史等数据。根据是否发生尿源性脓毒血症，对收集的病历资料进行相应分组统计上述各项指标是否存在统计学差异，对存在统计学差异的危险因素进行logistic多因素分析。

1.3 尿源性脓毒血症诊断标准

根据2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南的感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准定义脓毒血症，并将纳入病例分为脓毒血症组和非脓毒血症组。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料行方差齐性检验，用均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，单因素及多因素logistic回归模型分析脓毒血症发生的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒血症组与非脓毒血症组患者的临床资料比较

240例患者中，发生脓毒血症28例，其中男9例、女19例;非脓毒血症212例，男87例，女125例，脓毒血症组的手术時间（67.25±19.18）min、肥胖BMI≥25 kg/m2、尿培养阳性、结石直径≥1.5 cm、输尿管结石及既往结石病史等方面均高于非脓毒血症组，且差异有统计学意义（P<0.05）;两组的年龄、体重、肾积水程度、性别、术前置管等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 多因素分析结果

将上述手术时间、肥胖、尿培养阳性、结石直径（≥1.5 cm）、输尿管结石、结石病史纳入logistic多因素回归分析，结果显示手术时间、肥胖（BMI≥25 kg/m2）、尿培养阳性、结石病史仍是输尿管软镜术后发生脓毒血症的独立危险因素（P<0.05），而结石直径、输尿管结石情况不是其独立危险因素。见表2。

3 讨论

近年来随着微创医疗科技水平的发展进步，输尿管软镜技术在治疗上尿路结石中发挥着巨大作用。有文献报道在治疗直径≤2 cm的肾结石中，其术后清石率与经皮肾镜相当，分别为92.86%和88.89%[3]，但却能减少患者的住院费用、住院时间、并发症等。输尿管软镜虽然有许多优势，但依然存在一定的术后并发症，其中比较常见的有感染，重症者并发尿源性脓毒血症，甚至危及患者生命[3-4]，有文献报道输尿管软镜腔内碎石术后尿源性脓毒血症的发生率达4.5%。因此进一步探究分析尿源性脓毒血症发生的危险因素，减少不良并发症的发生，对尿源性脓毒血症的早期诊断及治疗具有重大意义[5]。

诸多文献研究认为手术时间是术后感染的独立危险因素，通常肾盂内压<10 mmHg，但是软镜手术时，需要通过灌注液的冲洗以获取更清晰的手术视野，手术时间延长必然需要增加灌注的时间及灌注液体量，从而导致肾盂内压的增高，再加上术中输尿管肾盂黏膜的损伤，碎石术中结石感染灶的释放，均可增加肾内逆流感染的发生[6-7]，使尿路中的病原微生物及其毒性物质更易侵入血液系统，炎症介质及细胞因子的释放及扩散，引起全身炎症反应，造成多器官系统损伤。在本研究中，脓毒症组平均手术时间（67.25±19.18）min，非脓毒症组平均手术时间（56.93±23.12）min，差异有统计学意义（P=0.035<0.05），且多因素分析后手术时间仍然是其独立危险因素。虽然影响手术时间的因素有很多，如患者结石的负荷、位置、质地及术者的手术技巧及经验、手术配套设备的选择等，但仍应坚持控制手术时间，即使结石直径较大、负荷重，术前一期留置双J管，再行手术时，适时的终止手术再次留置输尿管支架，以备二期或其他方式治疗[8-10]也是非常必要的，以降低术后并发症的发生。

输尿管结石与肾结石相比更容易造成较为严重的泌尿系梗阻，感染性尿液引流不畅，肾盂内高压，肾输尿管黏膜炎症、水肿、防御能力下降，容易滋生细菌，且利于细菌的侵袭[11]，造成感染更易进入血液，诱发全身炎症反应。此外结石梗阻患者更易产生尿培养阳性结果，经过抗感染治疗后才能降低术后脓毒症的风险。鲁成群等[8]认为通常结石内存在解脲酶细菌，结石直径越大，尤其在合并梗阻时，其所含细菌毒量越多，加上长时间的碎石过程，细菌及毒素进入血液引起脓毒症的机会越大，尤其对于结石直径>2.5 cm者[8，12]，这与本研究单因素分析提示尿培养、结石直径、输尿管结石、手术时间均为尿脓毒症的危险因素一致;多因素分析后，仅尿培养仍为其独立危险因素，可能是因为输尿管引起的尿路梗阻及结石直径较大的部分患者已在一期留置输尿管支架，并经抗感染治疗，已降低炎症感染风险[13]，所以输尿管结石、结石直径单一因素仍未成为其独立的危险因素。而尿培养阳性结果仍是独立危险因素，多因素logistic回归显示其OR值3.125（95%CI：0.689～14.169，P<0.05）。

本研究查阅相关文献发现，国内外学者对结石病史在术后脓毒血症方面的研究较少，临床中泌尿系结石的复发率很高，且碎石成功后，患者10年内的复发率仍高达50%，20年结石复发率高达80%[14]。而现今对结石的形成与复发仍未有定论，有学者认为肥胖、高血压、糖尿病及代谢综合征患者，其尿液的草酸、钙、尿酸等物质的浓度升高，可导致结石发生风险的增加，且这类患者经治疗后，其身体代谢状态仍未改变，又会增加结石复发风险。既往有过结石病史的患者，无论在腔内碎石、体外碎石、亦或是保守排石治疗，结石碎石或排石过程均有可能造成输尿管损伤甚至继续输尿管狭窄可能，从而增加泌尿道感染的风险，尤其是近期有碎石或手术而未留置输尿管支架者，其肾盂输尿管仍处于炎症水肿期，且易造成梗阻，增加细菌毒素入血的机会[15]。本研究结果亦支持结石病史是尿脓毒症的独立危险因素。E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8

有諸多研究表明，肥胖与糖尿病、高血压、血脂异常等代谢显著相关[16]，较多的研究认为[14]肥胖的本质是慢性炎症，促炎脂肪因子和各种细胞因子的分泌，氧化应激和胰岛素抵抗而导致肥胖，其可导致尿脓毒血症风险的增加，肥胖状态容易使机体长期处于慢性低浓度炎症状态，当受到感染时，更易诱发严重的炎症反应，最终导致多器官功能障碍，加重患者死亡[17]，这与本研究认为肥胖是尿脓毒症的独立危险因素相一致。但也有学者认为肥胖患者发生感染，却预后更好，也有学者对不同类型的亚组肥胖状态研究分析后发现，不同程度的肥胖有着不同类型的预后。

此外，现有诸多研究认为高龄女性患者是尿源性脓毒血症的高危人群，可能与雌激素缺乏而导致萎缩性阴道炎相关，亦可能与女性患者比男性患者对疼痛耐受性更强，而更易导致疾病进展[18]。本研究脓毒血症组男9例（32.1%），女19（例67.9%），差异无统计学意义（P=0.367），与部分研究者在经皮肾镜碎石术后男女患者发生脓毒血症无明显差异一致，亦可能局部地域上存在一定差异。

综上所述，手术时间、肥胖、尿培养阳性、结石直径（≥1.5 cm）、输尿管结石及结石病史等是软镜术后脓毒症发生的危险因素，手术时间、肥胖、尿培养、结石病史仍是经尿道输尿管软镜术后发生脓毒血症的独立危险因素。因此缩短手术时间，必要时及时终止手术，以及围手术期抗菌药物的应用，对于已存在肾积水伴感染、术前肾功能差、患者基础疾病较多、术前已有发热等患者，尤其高龄女性患者[18-19]，术前需放置双J管，从源头上减少结石所致的尿毒症的发生，加强泌尿系结石的防治筛查。

[参考文献]

[1]   玉苏甫·艾比布力，哈木拉提·吐送，王峰，等.输尿管软镜碎石术并发尿源性脓毒血症的危险因素分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2017，11（1）：43-47.

[2]   栾光超，王勤章，钱彪，等.经皮肾镜术后尿源性脓毒血症相关危险因素的Meta分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，13（2）：103-107.

[3]   王贻兵，王侠.复杂性输尿管上段结石治疗进展综述[J].实用临床医药杂志，2019，23（7）：130-132.

[4]   Cindolo L，Castellan P，Scoffone CM，et al. Mortality and flexible ureteroscopy： Analysis of six cases[J].World J Urol，2016，34（3）：305-310.

[5]   Nevo A，Golomb D，Lifshitz D，et al. Predicting the risk of sepsis and causative organisms following urinary stones removal using urinary versus stone and stent cultures[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2019，38（7）：1313-1318.

[6]   任晓磊，夏海波.泌尿系结石腔镜手术后尿源性脓毒血症发生的原因及防治[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2018，12（5）：356-358.

[7]   邹雄，陈悟文，廖国涛，等.输尿管软镜碎石术后尿源性脓毒血症的防治[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2020，14（3）：238-240.

[8]   鲁成军，王亦农，董自强，等.经皮肾镜碎石所致尿脓毒血症危险因素分析及防治[J].微创泌尿外科杂志，2018，7（6）：385-388.

[9]   周文霞，沈俊文.输尿管支架管培养对输尿管软镜术后尿源性脓毒血症的诊断价值[J].浙江临床医学，2020， 22（9）：1277-1279.

[10]  尹永华，文博，夏安，等.输尿管置管联合输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石合并尿脓毒血症（附35例报告）[J].微创泌尿外科杂志，2020，9（3）：186-190.

[11]  Peng C，Li J，Xu G，et al.Significance of preoperative systemic immune-inflammation （SII） in predicting postoperative systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis，2021，49（6）：513-519.

[12]  李恭会，王正会.腔内碎石术后尿源性脓毒血症研究进展[J] 浙江医学，2020，42（24）.：2605-2608.

[13]  Carobbio F，Zamboni S，Cristinelli L，et al. Role of cultural analysis in patients with indwelling ureteral stent submitted to ureteroscopy for stones[J].Minerva Urol Nefrol，2020，72（6）：755-762.

[14]  叶涛，叶章群.炎症和氧化应激反应与肾结石形成的研究进展[J].中华泌尿外科杂志，2018，39（9）：711-713.

[15]  臧海洋，王勤章，钱彪，等.输尿管软镜相关尿源性脓毒血症相关危险因素的meta分析[J].农垦医学，2019，41（1）：17-22.

[16]  张园，寻阳，卢俊霖.性别对输尿管镜碎石术后尿源性脓毒血症发生的影响[J].临床外科杂志，2021，29（4）：376-378.

[17]  苏比·尼加提， 哈木拉提·吐送， 阿不都拉·热合曼， 等. 外周血炎症相关指标对微创腔内碎石术后尿脓毒血症早期预警的研究进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，13（2）：135-139.

[18]  zsoy M，Somani B，Seitz C，et al. Sex differences in the therapy of kidney and ureteral stones[J].Curr Opin Urol，2019，29（3）：261-266.

[19]  Xun Y，Yang Y，Yu X，et al. A preoperative nomogram for sepsis in percutaneous nephrolithotomy treating solitary，unilateral and proximal ureteral stones[J].Peer J，2020，8：e9435.

（收稿日期：2021-11-04）E1588861-F77D-4AC8-9B23-2BFB788557A8