CT多平面重建在股骨颈骨折临床分型评估中的应用

董晚亭，罗铧，潘小文，易雪冰，代承忠，王浩东

(四川省骨科医院医学影像科，四川 成都 610000)

股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)较常见，高发于60～80岁人群，且女性多于男性[1]。近几年我国FNF患病率逐年增加，并随人口老龄化趋势而逐渐增长，有关该病的诊断及治疗亦受到临床广泛关注。目前一致认为，对于移位的FNF患者，应采取手术治疗，尽快恢复肢体功能，缩短患者卧床时间，减少坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓、心脑血管并发症发生，提高患者生存质量[2]。但FNF解剖结构复杂，术中易受结构重叠等影响，准确术前临床分型对于手术方案的选择及预后评估十分重要。既往临床常采用X线辅助FNF临床分型，但受重叠因素、患者疼痛、拍摄体位不规范等影响常导致分型不准[3]。CT三维重建(MPR)技术是一种新兴的形态学测量技术，不仅对病变显示良好，还能够清晰显示病变的立体形态与其相邻结构的关系，从而指导手术，该技术现已在骨科疾病的诊治中得到广泛应用，并取得良好成效[4]。本研究旨在探讨螺旋CT多平面重建(MPR)在股骨颈骨折(FNF)临床分型的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月四川省骨科医院诊治的120例FNF患者为研究对象，其中男性48例，女性72例；平均年龄 (72.30±6.55)岁；体重指数(BMI)(23.10±1.59)kg/m2；致伤原因：交通事故伤35例，高空坠落伤48例，摔伤37例；骨折部位：左侧67例，右侧53例。纳入标准：(1)有明确的外伤史，符合FNF诊断要求[5]，并经影像学检查确诊；(2)新鲜骨折；(3)单侧骨折；(4)临床资料齐全者。排除标准：(1)非创伤性骨折；(2)风湿性关节炎；(3)合并骨肿瘤、白血病或内分泌疾病者；(4)痴呆、认知功能受损。

1.2 方法

1.2.1 X线检查 患者取仰卧位，患肢内旋15 °，嘱患者深呼吸，保持身心放松状态，采用数字化X线摄影系统(DR，由岛津制作所联合佳能公司开发制造)拍摄盆骨前后位、侧位和水平侧位片。参数设置：焦距1.0～1.2 m，电压65 kV，电流160 mA，前后位中心线指向耻骨联合上缘中点和双髋前上棘连线。

1.2.2 CT及MPR检查 体位同X线检查。采用64层螺旋CT机(德国西门子公司)由髋臼上缘至股骨小转子下缘进行扫描，参数设置：电压130 kV，电流50 mAs，层厚0.68 mm，将扫描结果传至后台工作站，并进行薄层重建、容积再现(VR)、MPR等处理。两种检查方式所得影像学结果，由本院两名经验丰富的影像学医师单独阅片，并得出统一结论。

1.2.3 分型诊断标准 (1)解剖分型[6]：头下型为骨折线位于头下，断端位于头颈结合面附近；头颈型为骨折线介于股骨头颈之间；基底型为骨折断端位于股骨颈与股骨转子间连接处。(2)Garden分型[7]：Ⅰ型为不完全骨折，无错位；Ⅱ型为完全骨折但无移位；Ⅲ型为骨折部分移位，股骨头外展，远端轻度上移和外旋；Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显上移并外旋。(3)Pauwels分型[8]：Ⅰ型为骨折线与股骨干垂直线的夹角(夹角)<30°，较稳定；Ⅱ型为30°≤夹角<50°，稳定性较差；Ⅲ型为wels角≥50°，最不稳定。(4)AO分型[9]：B1型为头上骨折，骨折轻微移位；B2型为经颈骨折；B3型为头下型骨折，明显移位。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据数据进行分析与处理。计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法对FNF的解剖分型比较

X线检查解剖分型中，头下型、头颈型、基底型分别有8例、7例、3例与手术病理解剖分型不符；MPR检查解剖分型中，头下型、头颈型均有2例与手术病理解剖分型不符，基底型与手术病理解剖分型一致。MPR检查对FNF解剖分型的诊断符合率与手术病理分型相近，且高于X线检查(P<0.05)。见表1。

表1 不同方法对FNF的解剖分型比较[n(%)]

2.2 不同方法对FNF的Garden分型比较

X线检查Garden分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别有5例、6例、3例、8例与手术病理检查不符；MPR Garden分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别有2例、1例、3例与手术病理检查不符，Ⅳ型与手术病理检查Garden分型一致。MPR对FNF Garden分型的诊断符合率高于X线检查(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法对FNF的Garden分型比较[n(%)]

2.3 不同方法对FNF的Pauwels分型比较

X线检查Pauwels分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别有1例、9例、10例与手术病理分型不符；MPR的Pauwels分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别有3例、4例、1例与手术病理分型不符。MPR对FNF的Pauwels分型诊断符合率高于X线检查(P<0.05)。见表3。

表3 手术、X线及MPR对FNF的Pauwels分型比较[n(%)]

2.4 不同方法对FNF的AO分型比较

X线检查的AO分型中，B1型、B2型、B3型分别有9例、7例、2例与手术病理分型不符；MPR的AO分型中，B1型、B2型、B3型分别有3例、2例、1例与手术病理分型不符。MPR对FNF的AO分型诊断符合率高于X线检查(P<0.05)。见表4。

2.5 典型病例

患者，女，69岁，右股骨颈骨折，股骨骨干略外上方移位，断面略嵌插。行右髋人工关节术，手术病理解剖分型为基底型，Garden分型为IV型。见图1。

表4 手术、X线及MPR对FNF的AO分型比较[n(%)]

3 讨论

FNF是骨科常见骨折，占全身骨折约3.58%[10]。据资料统计，年轻人群中FNF发生率较低，多为交通伤、高处坠落等暴力伤害所致，患者受伤当时能量较大，而相比之下，FNF在老年骨质疏松症患者中十分常见，最常见的病因为低处跌倒，如坠床等，有时甚至是在没有外伤的情况下发生[11-12]。FNF发生后，受股骨血供解剖特点的影响，破损的骨折端极易损伤表面的血液供应，引发骨折不愈合、股骨头缺血坏死，对患者身心健康造成严重影响[13]。因此，FNF的诊治仍然是临床关注的重点。

目前，FNF的治疗方式仍以手术为主，包括内固定和人工关节置换等，能有效促进伤后髋部血管损伤恢复，降低相关并发症发生的概率，但是关于手术方案的选择仍是一大难题。研究[14]认为，FNF的手术疗效受患者骨折临床分型、断端错位的严重程度等影响，因此术前进行准确的临床分型，对于提高手术疗效、促进患者术后髋功能恢复均有重要意义。FNF有多种分类方法，既往临床多采用X线对其进行诊断，但该方法不易发现隐匿的骨折线，对于FNF临床分型的判断尚欠准确。自螺旋CT问世以来，其在骨科的应用日渐广泛。三维CT是一种将CT扫描和图像重建技术结合的新型影像学技术，具有成像快、分辨率高、图像连续等特点，能够直观地显示骨结构的形态特征；同时，其MPR技术能够重建出高质量的三维图像，更全面、客观地显示骨折位置、范围及其与周围结构的关系，为FNF临床分型评估以及手术方案的选择的提供更加准确的参考数据，是传统CT难以做到的[15]。Chinzei等[16]对19例接受双极髋关节置换术(BHA)的FNF患者，利用CT的MPR测量术前股骨头杯直径、偏移量、股骨柄尺寸、模块化颈的长度、颈部截骨的距离和股骨前倾，与术后进行比较，发现模块化颈部的股骨头杯直径和长度在术前和术后测量之间存在差异，利用CT的MPR对于BHA的术前模板方法具有潜在的临床实用性，可作为术前规划的补充工具。本研究显示，螺旋CT的MPR对FNF解剖分型、Garden分型、Pauwels分型及AO分型的诊断符合率均高于X线检查(P<0.05)，且与手术病理诊断结果相近，与既往研究报道相符，印证了MPR用于FNF临床分型评估的准确性和可行性。关于螺旋CT的MPR能够提高FNF临床分型的诊断符合率考虑原因可能为，MPR能以较小的厚层、快速获得大范围的容积信息，提高空间分辨率，对患者骨折部位、移位情况及严重程度等进行准确鉴别，从而提高临床分型的诊断符合率，有助于做好充分的术前准备，提高手术治疗的成功率[17]。尽管螺旋CT的MPR对FNF临床分型的诊断符合率较高，但仍存在漏诊、误诊现象，故临床应综合考虑患者的病情严重程度，结合多种检查方案以提高其准确度。

综上所述，螺旋CT的MPR可有效鉴别FNF的临床分型，为临床治疗及术前评估提供确切、可靠的依据，具有较高的临床实用性。但本研究样本量较少，且均为本院患者，所得结果可能存在一定偏倚，关于螺旋CT的MPR对FNF临床分型的评估价值，有待后期开展大样本、多中心、前瞻性研究进一步论证。