动态心电图评估急性心肌梗死患者心率变异性、心脏自主神经功能的价值研究

钱华，谭茗月，刘艳

(西安交通大学第一附属医院心内科心电图室，陕西 西安 710000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)由冠状动脉缺血、缺氧导致，具有发病迅速、持续性疼痛且剧烈的特点，就医不及时则有休克的风险，危及生命[1]。由于当前AMI发病率、致残率与致死率逐年上升，发病人群呈年轻态，因此发掘敏感性高的诊断指标对及时识别AMI作用关键，且是提高患者预后的有效途径[2]。心率变异性(heart rate variability，HRV)是通过对心动周期的分析从而判断心血管系统调节功能的指标，而心脏自主神经功能可反应机体神经系统调节、心脏供血与节律的稳定性[3]。随着当前科技发展，动态心电图因其无创操作、应用简便且能持续性监测患者生命体征在各类疾病中应用广泛，相较于常规心电图，动态心电图通过长时间的持续监测，可敏感发觉无症状的心功能异常[4]。基于此，本研究拟选择动态心电图评估AMI患者心率变异性与心脏自主神经功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月于西安交通大学第一附属医院行动态心电图检查并确诊AMI的152例患者的临床资料，纳入观察组。其中男性86例，女性66例，平均(56.48±10.76)岁。纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死》[5]中AMI的诊断标准与《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中ST段抬高型心肌梗死的诊断标准，且病程<7 d者；(2)需住院观察者。排除标准：(1)确诊为非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并先天性疾病或严重脏器功能损伤者；(3)近3个月内有外科手术史或入院前48 h内服用过相关药物者；(4)合并免疫功能障碍或血液功能异常者；(5)陈旧性心肌梗死患者；(6)妊娠期妇女。另将同期150名行动态心电图检查的体检健康者纳入对照组，其中男性79例，女性71例；平均(55.14±11.25)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组患者在明确诊断后进入冠心病监护病房(coronary care unit，CCU)，给予常规干预方式，包括吸氧，用药，必要时进行溶栓治疗，同时在6 h内开始使用24 h动态心电图记录仪(美国飞利浦公司)监测心电信号，时间段尽量选择早8点至次日早8点。具体操作为：采用指导患者站位，对需贴电极处使用75%乙醇进行消毒并清除油脂，帮助患者佩戴记录仪，告知注意事项。24 h后摘下记录仪，对心电数据进行采集，经飞利浦动态心电图分析软件进行数据分析。对照组受试者入院时进行24 h动态心电图监测过程同观察组。

1.3 检测方法

两组受试者入院时经24 h动态心电图检测，分别记录HRV指标[窦性R-R间期标准差(standard deviation of normal R-R intervals，SDNN)、每5 min时段窦性R-R间期平均值的标准差(standard deviation of average normal R-R intervals，SDANN)、相邻R-R间期差值的平方根(root mean square of successive difleremes，rMSSD)]、心脏自主神经功能[心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)、连续心率减速力(heart rate deceleration runs，DRs)]水平。

1.4 观察指标

对比两组受试者入院时HRV指标(SDNN、SDANN、rMSSD)、心脏自主神经功能(DC、DRs)水平差异。以观察组患者入院时GRACE评分[7]作为AMI危险程度评估依据，将其分为低危组(GRACE≤88分)、中危组(89分≤GRACE≤118分)和高危组(GRACE≥119)，比较三亚组患者入院时HRV指标、心脏自主神经功能水平差异；采用Spearman等级相关系数分析AMI患者HRV指标、心脏自主神经功能与AMI危险程度的相关性。以观察组患者治疗期间死亡情况作为预后评估依据，将其分为生存亚组与死亡亚组；经受试者工作特征曲线(ROC)评估HRV指标、心脏自主神经功能水平在AMI患者不良结局中的预测效能。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组受试者入院时HRV指标对比

入院时，观察组SDNN、SDANN、rMSSD水平低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组受试者入院时HRV指标对比

2.2 两组受试者入院时心脏自主神经功能水平对比

入院时，观察组DC、DRs水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组受试者入院时心脏自主神经功能水平对比

2.3 不同危险程度AMI患者入院时HRV水平对比

以观察组患者入院时GRACE评分作为疾病危险程度评估依据，将其分为低危组(GRACE≤88分，n=60)、中危组(89分≤GRACE≤118分，n=68)和高危组(GRACE≥119，n=24)。入院时，三亚组患者组间rMSSD水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)，SDNN、SDANN组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 不同危险程度的AMI患者入院时HRV水平对比

2.4 不同危险程度AMI患者入院时心脏自主神经功能水平对比

入院时，三亚组患者DC、DR2、DR8水平比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)，DR4组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 不同危险程度的AMI患者入院时心脏自主神经功能水平对比

2.5 AMI患者入院时危险程度与HRV、心脏自主神经功能水平相关性分析

Spearman等级相关系数分析显示，AMI患者入院时rMSSD、DC、DR2、DR8与危险程度呈显著正相关(均P<0.05)。见表5。

表5 AMI患者入院时危险程度与HRV、心脏自主神经功能水平相关性

2.6 HRV、心脏自主神经功能水平在AMI患者不良结局的预测效能

以观察组患者治疗期间死亡情况分为生存亚组(n=129)与死亡亚组(n=23)，将两亚组患者HRV、心脏自主神经功能水平进行ROC曲线分析。结果显示，rMSSD、DC、DR8及HRV、心脏自主神经功能联合对患者不良结局的发生均有较高的预测效能(均P<0.05)。见表6及图1。

表6 HRV、心脏自主神经功能水平预测AMI患者不良结局的ROC分析

3 讨论

心电图检查易于操作，对心脏功能指标检测敏感度高，在各类心脏疾病的监测中均有应用[8]。相较于有创性的冠状动脉造影，心电图检测属于无创检查，可以与治疗过程同时进行，不会对机体状态较差的AMI患者造成额外负担，因此可用于AMI患者入院后病情评估及预后指标分析等过程中[9]。早期常规心电图对AMI患者存在的间歇性心功能异常无法有效捕捉，具有一定局限性[10]。动态心电图记录仪小巧便捷、易于携带，可记录患者连续24 h记录心电活动，并给予分析处理，提升对间歇性的心律失常、心肌缺血的检出率，为AMI的治疗阶段提供可靠的数据支持[11-12]。

动态心电图可有效反应周期性心率变化，其中HRV提示人体自主神经活性是否平衡，也是心脑血管功能紊乱的体现[13]；而心脏自主神经功能指标异常不仅使机体激活应激状态，加重心肌细胞损伤，还会提升心源性猝死风险，造成不良预后[14]。因此，对HRV及心脏自主神经功能指标进行有效监测是帮助AMI患者预测疾病风险、降低不良预后的有效途径。本研究使用动态心电图监测两组受试者入院时的指标发现，观察组患者HRV、心脏自主神经功能均显著低于对照组受试者。AMI患者存在可能由心源性疾病导致的心脏自主功能调节异常，通过动态心电图可敏感检测到，对患者患病与否的临床诊断有较高的敏感性。

GRACE评分是AMI患者入院危险程度评估的有效计算工具，可帮助医生拟定个性化诊疗方案[15]。本研究发现，不同危险程度患者组间HRV、心脏自主神经功能水平部分存在显著性差异。其中，相关性较高的rMSSD是体现AMI患者24 h内心率的整体变异程度及昼夜节律变化的指标，可反应迷走神经功能水平[16]；DC通过分析心电信号中连续周期的时间，反应全天心率趋向性与心跳减速力水平，有效评估机体自身保护能力；DRs是DC的延伸，连续分析多个周期的持续时间。推测由于三者可从神经功能、心动水平等各角度反馈心肌功能，对出现损伤及损伤程度体现准确，从而有效提升HRV、心脏自主神经功能在无法主观描述自身症状或急性患者病情的评估准确性[17]。

心源性猝死在AMI患者中发生率较高，原因多在于对患者心率加快、心肌缺血等症状评估指标过于片面，使患者治疗期间仍有较高风险出现不良结局[18]。此前，常用HRV评估机体心率、神经功能的调控水平，对心脏自主功能只是间接反馈，预后评估的全面性不足[19]。本研究发现，rMSSD、DC、DR8及HRV、心脏自主神经功能均有较高的预测效能。究其原因可能是由于心脏功能的调节与交感、迷走神经二者关系紧密，且神经调节失衡、心率骤然加快与AMI患者心源性猝死有较高的相关性。且使用动态心电图分析系统可剔除误差值，数据的获取准确且稳定，且保证分析免受客观因素干扰，从而对各类神经功能与心功能指标均有效分析，更直观的提示AMI患者不良结局发生风险[20]。

综上所述，动态心电图不仅可有效诊断AMI患者HRV、心脏自主神经功能异常，还具有提示疾病危险程度、死亡风险的效能，临床应用价值较高。