内镜下改良电刀吸引器对婴幼儿混合性先天性后鼻孔闭锁的疗效观察

吴鸿泉，刘 展，吴正规

（广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁 530021）

正常新生儿出生后以鼻呼吸为主，先天性后鼻 孔闭锁（congenital choanal atresia，CCA）是儿童以鼻腔和鼻咽之间完全堵塞为特征的一种少见的鼻腔畸形，在新生儿中的发病率约为1∶5 000～7 000，女性发病率高于男性[1]。许多研究认为大部分CCA是膜—骨性混合性闭锁，小部分CCA 是骨性闭锁，单纯膜性闭锁很罕见，其中大部分病例为单侧CCA，双侧CCA 病例占少数[2]。诊断CCA 常用检查方法有前鼻镜检查、棉絮判断鼻气流，还可以经鼻导管探测，亚甲蓝滴鼻探测、碘油滴鼻造影X线拍片等，随着医疗技术进步，鼻纤维内镜下可直接观察到闭锁组织，CT还可以清楚显示闭锁组织的部位、性质、厚度及毗邻结构的解剖关系，还可以鉴别排除其他鼻、鼻咽部的并发畸形等。随着现代影像学技术对后鼻孔闭锁解剖的精确定位以及内镜矫正技术的进步，选择安全、有效、微创、不影响患儿颅面发育的手术方式是目前手术治疗CCA 的方向。本文通过回顾性分析近年来广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的CCA病例资料，探讨内镜下利用改良电刀吸引器对婴幼儿混合性CCA 进行手术治疗的应用，以期获得安全、有效的手术治疗方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015 年2 月至2020 年11 月广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的9例混合性CCA患儿。9例患儿中，男2例，女7例；年龄1 个月至9 岁，中位年龄7 岁；单侧CCA3 例（左侧1 例、右侧2 例），双侧CCA6 例（新生儿3 例，1 岁以上幼儿3例）。双侧CCA出生后出现持续性双侧鼻塞、反复呼吸困难并出现口唇紫绀、张口哭闹时呼吸困难及紫绀得到缓解、喂养困难等症状。单侧CCA 患儿表现为单侧持续性鼻塞、反复流涕，张口呼吸、慢性鼻窦炎等症状。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 鼻纤维内镜检查：所有病例患儿仰卧位于清醒状态下经前鼻孔放入鼻纤维内镜，内镜不能通过后鼻孔至咽部，并窥及后鼻孔闭锁组织。鼻咽部CT 检查：所有患儿均行CT 扫描，均于患侧后鼻孔处见以膜性闭锁为主的混合性闭锁板（见图1）。

图1 副鼻窦CT平扫图

1.2.2 手术器械（1）内镜：耳用内镜，直径2.7 mm，0°，长度11 cm；（2）改良电刀吸引器：耳用吸引器直径2 mm，外面套入输液头皮针软管绝缘，术端显露出金属部分3 mm（用于电切贯通闭锁组织及电凝止血），电刀触碰吸引管后部金属部分即可产生电切、电凝效果。改良之后的电刀吸引器见图2。

图2 改良后的电刀吸引器

1.2.3 贯通混合性闭锁部的定位方法 闭锁处软组织内侧与鼻中隔后缘交界，鼻底、下鼻甲及下鼻道后端。以鼻底为下缘，中隔与下鼻道连线内侧1/3处（见图3）。

图3 贯通后鼻孔闭锁组织的定位点示意图

1.2.4 手术方法 手术在耳内镜及电视显示系统下完成，全部病例采用全麻，气管插管，先用盐水纱条置入鼻咽腔并尽量充满，用1∶1 000 肾上腺素棉片收缩术侧鼻腔2 次，每次1 min，取出棉片。内镜下观察后鼻孔闭锁区域的闭锁程度、范围及周围的解剖结构，显示良好。根据上述定位方法定位好后，用电刀触碰吸引器后部金属部分电凝电切（功率15～20 W）闭锁部，以电凝为主，电凝后瞬间同时注水，可减少吸引头末端结痂及粘连组织，创面出血明显减少；同时冲洗镜头，保持术野清晰，因在吸引状态下电凝，可同时吸出冲洗液及产生的烟雾，进一步保持了术野的持续清晰，明显减少了内镜及改良电刀吸引器进出鼻腔的次数，显露出的3 mm金属部位可完全满足贯通闭锁组织全层的需要，同时可有效避免进入鼻咽腔后误伤鼻咽腔各结构；当闭锁组织贯通后有落空感，同时可清晰窥见鼻咽部的纱条；继续电凝扩大开口，上缘可达鼻咽顶，内侧可达鼻中隔后缘，外界致鼻咽外侧壁，咽鼓管圆枕前方，下方致鼻底部，至闭锁膜被完全切除；明确开口区域创面完全无渗血后，置入直径与开口直径相同的硅胶管（中后段剪有侧孔，有利于术后鼻腔喷入药物时在鼻腔后鼻孔区域药物的渗出。）后端置入鼻咽腔，前端出鼻前孔约0.5 cm，为防止置管脱落，双侧置管前端及末端分别用1＃丝线缝合管道内侧壁（见图4），单侧在硅胶管前端的两外侧壁分别缝合一根4＃线，并捆绑到枕部固定（见图5），术后送回PICU病房观察。

图4 双侧后鼻孔闭锁术后置管固定

图5 单侧后鼻孔闭锁术后置管固定

1.2.5 术后处理 所有病例术后送回PICU 病房，待麻醉清醒后均能顺利拔出气管插管，拔管后患儿均能闭口，用置入的鼻扩张管呼吸（用棉絮置入扩张管口后见其摆动证实），2 d 后出PICU 转普通病房，抗炎、激素治疗3 d后出院。

出院后鼻腔扩张管护理：每天糠酸莫米松喷鼻剂喷入扩张管管腔内，每天1 次，每次2 喷/侧，使用时间为置管期间、置管取出后2周；生理性海盐水每天不定时喷入扩张管管腔内，视鼻腔分泌物多少增减，使用时间为置管期间、置管取出后一个月。

1.2.6 疗效判定标准及观察指标 术后后鼻孔扩张管留置1～3 个月后拔除，然后每个月在鼻内镜下检查评估，持续6个月。后鼻孔未再次狭窄或闭锁，患侧鼻腔能维持正常通气，视为治愈；若后鼻孔发生狭窄或闭锁，则视为无效。观察并记录患儿手术时间（从肾上腺素棉片取出致扩张管固定完成的时间）、出血量、术中并发症（术中鼻腔各结构、圆枕、咽鼓管口、颅底等结构有无损伤）、置管时间等情况。

1.2.7 随访 出院后连续随访6 个月，每个月返院内镜检查复查1 次，了解患儿鼻腔通气和后鼻孔通畅情况。

2 结果

2.1 术中、术后情况

（1）手术时间：双侧后鼻孔闭锁手术均能在30 min 内完成，单侧后鼻孔闭锁手术均能在15 min内完成。（2）术中出血量：双侧手术出血量＜2 mL，单侧手术出血量＜1 mL。（3）术中并发症：术中鼻腔各结构、圆枕、咽鼓管口、颅底等结构无损伤。（4）术后置管情况：本组研究病例置管时间不等，最短15 d，最长3个月。6例双侧置入扩张管病例在规定置管时间内无一例置管脱出，按时拔管；3例单侧置入扩张管病例有两例因人为原因，扩张管被提前拔出。术后除1 例后鼻孔有部分肉芽形成，经清理后上皮化恢复正常，无其他明显并发症，术后无鼻腔粘连，经鼻通气良好。

2.2 术后疗效及随访情况

9例混合性CCA患儿中3例双侧后鼻孔闭锁扩张管留置时间3 个月取出（见图6A），3 例双侧后鼻孔闭锁扩张管留置时间1个月取出（见图6B）；上述6 例取出（全麻下）扩张管后，内镜下检查后鼻孔闭锁区域成型口均上皮化良好。2例单侧后鼻孔闭锁分别在术后15 d 和20 d 时，扩张管被人为拔出，复诊后鼻内镜下检查（全麻下）后鼻孔区域成型口上皮化良好（见图6C），未再次置入扩张管。1 例单侧后鼻孔闭锁置管1 个月，按时取出。1 例双侧CCA置管1 个月的患儿术后2 年，出现单侧（左侧）再狭窄约1 mm×1 mm，用上述方法再次行手术，未再置入扩张管，术后随访观察6 个月，患儿鼻通气良好，内镜检查成型口上皮化良好，未出现狭窄情况。

图6 不同时期取出扩张管后患儿后鼻孔鼻内镜检查图

所有病例术后均随访6 个月以上，随访鼻腔通气均良好，内镜下检查见后鼻孔轮廓清晰，后鼻孔周缘黏膜光滑，未发生再闭锁及肉芽增生，后鼻孔无挛缩，达到治愈标准。

3 讨论

CCA 发病率较低，可伴有其他畸形，认为与胚胎发育异常有关，双侧CCA 主要表现为持续性鼻塞，出现周期性的呼吸困难甚至窒息，单侧病变患儿缺氧症状不明显，通过鼻内镜和CT检查等检查，极易发现。手术治疗是CCA 患儿的唯一有效方法。随着内镜技术的发展，使用内镜经鼻入路的微创手术技术成为CCA 的治疗趋势[3]，本研究结果显示，在内镜下应用改良电刀吸引器对婴幼儿CCA进行手术安全有效，治疗具有创伤小、术中出血量少、未发生术中并发症，手术时间短等优点。

3.1 手术器械选择 虽然内镜下可清晰观察到手术区域情况，但容易受术区出血情况干扰，内镜及器械反复进出鼻腔易损伤鼻腔黏膜，引发多处出血，影响手术视野，反复擦拭镜头使手术时间延长；故保持术区清洁以获得清晰视野图像是内镜操作技术的重点及难点。镜头血染模糊视野会影响术者对方向和位置的判断，增加手术副损伤的概率；婴幼儿鼻腔极狭窄，内镜宜选择直径较小的镜头，进入鼻腔后占据的空间小，让出的空间有利于器械进入。本研究均选用直径较小的耳用内镜，内镜与直径2 mm 的改良电刀吸引器同时置入新生儿、小婴儿鼻腔极狭窄的空间内对手术操作无明显影响，内镜下对鼻腔结构及闭锁部结构显示清晰，对鼻腔各结构的擦伤极少。吸引器的连续吸引，随时将血液、烟雾、冲洗液吸净，有效保持术野清晰，明显减少内镜及器械进出鼻腔次数，能有效减少鼻腔黏膜的损伤，明显缩短手术时间。

3.2 手术定位 为避免损伤鼻咽部邻近各种组织正常结构，术前需要对闭锁部位首次贯通点做出精确定位。定位垂直闭锁的后鼻孔是相当困难的，颅底、眼眶、咽鼓管圆枕可能会在不当的手术切除时损伤[4]。有研究记录闭锁板最薄的部位通常位于中鼻甲尾部下方的硬腭和犁骨交界处，是进入鼻咽部的理想入口[5]。本研究均按“1.2.3项”进行定位，9例患儿术中定位均准确。所有患儿术中均未发生鼻腔及鼻咽结构，颅底等周围结构损伤。

3.3 扩张管的选择与应用技巧 本组研究病例首次手术均使用扩张管对后鼻孔进行支撑，放置扩张管在儿童人群中是成功和有效的[6]。Wolf 等[7]提出使用扩张管的潜在优势包括避免早期再狭窄，帮助黏膜瓣的愈合以及预防术后水肿。各研究中扩张管放置的时间缺乏统一意见，CCA手术中鼻腔留置扩张管，认为可以防止术后再次闭锁，但是放置时间过长易致局部肉芽增生，拔管后再次闭锁率较高[8]，故术后是否需要留置扩张管及留置时间一直存在争论[9]。近年来，有文献报道未放置扩张管，术后给予生理性海水冲洗鼻腔，及时清理鼻腔内的痂皮，保持鼻腔内无明显分泌物淤积，疗效依然满意[10]。但是Romeh 等[11]认为短期（5～7 d）放置扩张管是CCA 手术成功的因素之一。笔者认为扩张管对成形后鼻孔有很好的支撑作用，婴幼儿鼻腔相对狭小，能置入的扩张管直径较小，易发生扩张管被分泌物堵塞影响鼻腔通气、护理比较麻烦，置管后需要细心护理，以防管腔堵塞或脱出，所以小婴儿扩张管留置时间应尽可能缩短。根据上述病例观察，置管时间最短15 d 既见有良好上皮化，可否将置管时间控制在15 d左右，有待进一步手术病例数增多后观察总结。本研究结果表明混合性CCA 的婴幼儿置管时间15 d 至3 个月均效果良好，术后1例再次狭窄的病例再次手术无需再置入扩张管效果同样良好。本组病例双侧扩张管固定方法可靠，单侧固定方法扩张管提前脱出的发生率较高，有待于进一步改进。

本研究对9 例混合性CCA 患儿采用内镜下改良电刀吸引器进行手术治疗具有手术时间短、出血少、术野清晰、可控性强、术后粘连闭锁率低等优点，是一种优势明显的微创手术治疗方法，值得推广应用。