腓骨横向骨搬移术治疗重度糖尿病足的疗效观察*

张博凯，陈 炎，林震迅，高 伟，何立环，邝晓聪，花奇凯，2△

（广西医科大学 1.第一附属医院骨关节外科；2.再生医学与医用生物资源开发应用省部共建协同创新中心；3.基础医学院病理生理教研室，530021 南宁）

目前我国约有1.2 亿糖尿病患者[1]。糖尿病的主要并发症之一是糖尿病足（diabetic foot，DF），DF一旦发生，很容易发展成合并感染、坏疽等，成为重度、慢性溃疡[2]。而周围血管病变与神经损害是DF的主要病理特征[3]。足部慢性神经病变可导致足部畸形，其高压力处皮肤易形成溃疡，血管病变可引起足部微循环障碍，致使创面缺氧缺血[4-6]。而DF的传统治疗方法效果均不甚理想[7]。Ilizarov 医生于上世纪80 年代提出了“张力—应力法则”和牵张成组织原理[8-9]。基于此，我国曲龙医师于2001年首次采用胫骨横向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）术治疗血管闭塞性脉管炎，取得了良好疗效[10-11]。本课题组团队从2013年起在临床尝试运用TTT 术治疗DF[12]，取得了高愈合率、低复发率等显著效果[13-17]，并和国内同行一道形成了“胫骨横向骨搬移技术治疗DF”的专家共识[18]。然而，横向骨搬移术能否用于其它部位，如腓骨？本研究选取2016年8 月至2021 年10 月采用腓骨横向骨搬移技术治疗和TTT治疗及传统治疗的DF患者资料进行回顾性分析，旨在探讨腓骨横向骨搬移技术治疗DF 的疗效、确定腓骨横向骨搬移技术的手术要点并探索其安全性以及比较腓骨横向骨搬移技术与TTT 技术治疗DF的优缺点，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收取2016 年8 月至2021 年10 月于广西医科大学第一附属医院骨关节外科住院病房收治且符合选择标准的DF 溃疡患者30 例，将患者按随机数字表法分为3组，腓骨横向骨搬移组（A组）、胫骨横向骨搬移组（B 组）和传统治疗组（C 组），每组 10例。3 组患者性别、年龄、侧别、病程及术前糖化血红蛋白、Wagner 分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已取得本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 3组患者术前基本情况

1.2 病例纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）患者年龄18岁以上；（2）重度DF患者（Wagner 3级或以上，即深度感染，伴有骨组织病变或脓肿乃至全足坏疽[19]）；（3）溃疡未愈合或复发至少1个月；（4）患者未经过其他治疗；（5）同意参与本研究。

1.2.2 排除标准（1）非DF 的溃疡；（2）近期（3 个月内）发生过心肌梗塞、脑梗死；（3）严重的基础疾病，不能耐受手术；（4）随访期间失访患者；（5）依从性差，不能配合治疗者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者均在内科医师的指导下应用胰岛素控制血糖平稳（空腹血糖水平＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L），改善循环，营养神经，纠正内环境失衡，应用抗生素控制感染。并给予全身营养支持治疗，同时积极治疗患者其他合并症，必要时请专科医生协助治疗。

1.3.2 传统治疗组创面处理 针对溃疡创面的处理，常规碘伏消毒创周，清除伤口分泌物和坏死组织，使用乳酸依沙吖啶或生理盐水彻底冲洗创面后，可用浸湿的纱布覆盖创面，适量无菌棉垫包扎。

1.3.3 腓骨横向骨搬移的手术原理 在足部溃疡的同侧腓骨截取中段1/3，长约6 cm，以2 枚螺钉钉入，用于实现骨段的搬移（图1A）。在腓骨的近端和远端分别各钻入1 枚螺钉，以固定搬移外固定架。搬移的方案：速率为1 mm/d，分3 次完成。先向外搬移14 d，骨段发生横向位移（图1B）；再反向向内搬移14 d，使骨段回到原来的位置（图1C）。

1.3.4 腓骨横向骨搬移手术步骤 患者取仰卧位，股神经阻滞麻醉或全麻，不上止血带。拟截取的腓骨为中段1/3，长约6 cm（图1）。所用的腓骨横向搬移外固定架包括2枚搬移钉和2枚固定钉（图2A～2B）。在截骨段的3 等分点分别钻入，1 枚直径2.0 mm 螺钉，穿透腓骨对侧皮质，用作搬移钉（图2C）。再在截骨段的近端和远端各取长约2 cm的横向切口，分开皮下软组织，到达腓骨后用微型截骨器完全截断腓骨，此时腓骨段仅通过软组织与周围附着。逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤。然后在腓骨的近端及远端分别钻入1枚直径2.0 mm的螺钉（固定钉），用于固定骨搬移支架。安装好搬移支架，保持搬移螺母距离皮肤至少1 cm，以便于术后调节及防止由于肢体水肿导致的螺母压迫皮肤。

图1 腓骨横向骨搬移示意图

1.3.5 TTT手术方法

参照文献[14]手术方法，患者取仰卧位，同侧股神经阻滞麻醉或全麻下手术。在胫骨结节以远5 cm处作2个1 cm长切口，使用电钻和微创截骨器在胫骨皮质上连续密集钻孔，形成长5.0 cm、宽1.5 cm的矩形皮质骨块；将2枚3 mm螺钉拧入骨块进行骨搬移。另将2 枚4 mm 螺钉拧入骨块两侧胫骨以固定外固定架。

1.3.6 术后处理

常规治疗内科合并症。伤口、钉道按时换药，创面出现继发性坏死时，及时清创，注意避免使用双氧水等容易刺激创面的药物。术后第2天开始调节外固定架，伤口疼痛可忍受后即可下地完全负重。前14 d每日向外搬移1 mm，分早、中、晚3次调节。调节完后拍摄X线片，确定骨块搬移到最大位移处（图2D）。后14 d 每日向内搬移1 mm，搬移完后拍摄X 线片，确定骨块回到原始位置后（图2E），拆除外固定架。1个月后X线片检查确定截骨段是否完全愈合。

图2 腓骨横向骨搬移术手术操作

1.4 观察指标

疗效评价指标包括：保肢率、术后溃疡愈合情况、复发率、死亡率，采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评价患者平卧位休息1 h后患肢静息痛程度。术后随访观察并发症发生情况。

1.5 出院后随访

于患者出院前添加患者家属微信，指导患者家属定期上传创面图片，并随时关注患者术后疼痛、血糖控制等情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件包，计量资料数据以均数±标准差（）表示，多组内比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间5～48个月，平均（19.1±2.3）个月。A组、B组患者住院时间短于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 个月，3 组患者患肢疼痛VAS评分较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且A组、B组水平低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组10例患者中9例溃疡创面愈合，愈合率为90.0%，B 组愈合率为100%，A 组、B组愈合率大于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，腓骨横向骨搬移典型病例图片见图3。至随访结束，A 组、B 组两组患者均未发生复发、截肢和死亡情况，高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。A组患者腓骨搬移骨窗均获愈合均未出现腓骨骨折、钉道感染、截骨块延迟愈合、下肢深静脉血栓等并发症。

图3 腓骨横向骨搬移术治疗下重度DF典型病例介绍（左侧DF 11个月）

表2 3组DF患者临床疗效比较

3 讨论

导致DF 溃疡发生、难以愈合的最突出的因素是周围动脉病变。动脉硬化闭塞会导致局部缺血、缺氧，出现皮肤、筋膜等组织的坏死[20]。以往文献已经报道采用TTT 技术治疗DF[13-18]，临床效果良好。但一方面，腓骨搬移能否同样具有疗效，尚不清楚。同时，在实施TTT 过程中，因为胫骨是下肢的主要负重骨，部分病例在术后不慎摔倒时出现胫骨骨折，如能在非负重骨腓骨上进行骨搬移，将可避免这一并发症。针对上述情况，本课题组开展了Ilizarov 技术腓骨横向骨搬移治疗重度DF 的研究。结果显示，与传统治疗方法比，腓骨横向骨搬移术治疗重度DF 获得较好的效果，且腓骨横向骨搬移术可以明显改善患肢疼痛感，提示患者微循环得到明显改善。这些特点与TTT 类似[21]。进一步表明，基于Ilizarov 原理，不管是胫骨还是腓骨搬移，都具有促进DF愈合的效果。另一方面，与TTT相比，腓骨横向骨搬移术有其独特的优点。首先，因为腓骨仅承受体重的1/6，虽然完全横断截骨，但术后也能早期（术后2～3 d 伤口疼痛减退后）下地完全负重行走，而术中、术后没有发生骨折的风险。其次，其截骨操作比TTT的截骨更为简单，更容易掌握。但与TTT相比，腓骨横向骨搬移的缺点是：（1）因为螺钉所在处软组织较多较厚，术后容易出现钉道反应等并发症。（2）因为截骨处软组织较多较厚，腓骨的暴露不如胫骨暴露方便，手术视野不够开阔。至于两种技术的疗效差异，从理论上推断，因为胫骨是主要负重骨，直径更大，髓腔内血管更多，骨髓干细胞也更丰富，故TTT的疗效可能要优于腓骨横向骨搬移术。但笔者认为，当患者没有条件行TTT 时（如胫骨有骨髓炎），可考虑行腓骨横向骨搬移术。

需要强调的是，在行腓骨横向骨搬移术的同时，仍需进行内科治疗。在快速将血糖控制平稳的前提下，纠正低蛋白血症、贫血以及电解质紊乱等全身症状[22]。腓骨横向骨搬移组有一位患者溃疡未愈合，主要是因为该患者年龄较大、合并有多种慢性病（肾功能衰竭、冠心病）、下肢血管状况极差而又无法进行血管重建术、患足步行多溃疡处受力且未定制应用适宜支具等。

近年来全国多家医院进行了腓骨横向骨搬移治疗DF 相关的研究[23-26]。如王斌等[24]于2020 年报道了1 例腓骨横向骨搬移术治疗DF。该病例患者症状较轻，溃疡面积较小，深度较浅，且样本量只有1 例，因而尚不能完全证明腓骨横向骨搬移治疗重度DF 的效果。本研究采用腓骨横向骨搬移治疗10 例重度DF 取得良好的效果，进一步证明了该技术的有效性。

综上，本组采用腓骨横向骨搬移技术治疗重度DF，取得愈合率、保肢率高及复发率低的显著效果，且手术操作简单。这与TTT 相似。腓骨横向骨搬移术的优点是术后几乎不发生截骨处的骨折，但其主要缺点是截骨部位不容易显露，且术后容易出现钉道反应，故该技术的使用应综合考虑患者的病情。本研究的病例数相对较少，其结果和机制有待进一步研究验证和探讨。