耳周V形切口在腮腺区良恶性病变手术中的应用*

银 珍，农东晓

（广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁 530021）

腮腺切除术是治疗腮腺区良恶性病变的一种主要治疗措施[1]。有研究表明由于腮腺区位于面颈部无毛发或衣物遮掩的区域，发生于腮腺的肿块可影响面容外观，而腮腺切除术造成的面部及颈部的瘢痕对于患者的生活质量及心理产生更显著的影响[2-3]。近年来随着医学技术及人们对于美观需求的进展，如何保证完整切除腮腺区肿瘤并减少瘢痕越来越受到关注。耳周V形切口因其隐蔽、瘢痕形成小，被应用于腮腺区良性肿瘤的治疗[4]。而耳周V形切口对于腮腺区的面神经等重要结构暴露不及传统切口，故该术式在较大肿物及恶性病变的应用罕有报道，本文通过回顾性分析在广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受耳周V 形切口手术的病例，探讨其在腮腺区良恶性病变手术中应用的可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2019 年3 月至2021 年9 月接受耳周V 形切口手术治疗的腮腺区病变患者43 例（44 侧），复发后第二次手术2 例，其中男24 例，女19例，年龄3～65岁，平均（43.74±16.26）岁。按术后病理诊断分为4类，先天性腮腺疾病（4例，均为第一鳃裂瘘）、腮腺炎性疾病（3 例）、腮腺良性肿瘤（31例，32 侧，复发二次手术2 例）及腮腺恶性肿瘤（5例）。31 例腮腺良性肿瘤中多形性腺瘤17 例，占54.8%，沃辛瘤14例（15侧），占45.1%；5例腮腺恶性肿瘤中腺泡细胞癌、基底细胞腺癌及腺样囊性癌各1 例、高分化黏液表皮样癌2 例，Ⅱ区清扫淋巴结均未见转移癌。病例纳入标准：术前无面瘫；增强CT或增强/平扫核磁共振影像学检查提示肿物位于腮腺浅叶或深叶的任何位置；无论单双侧。排除标准：腮腺肿物的最大径≥5 cm；有腮腺区或头颈部放疗病史；腮腺原发高度恶性病变；体检或影像学提示明确颈部淋巴结转移。

1.2 切口设计 按患者意愿选择耳周毛发备皮与否。切口类似V 形，起至耳屏游离缘的内侧，下降至屏间切迹，沿着耳垂前天然褶皱弧形向下，绕过耳垂延续至耳后沟上升至切口起点水平（图1），利用耳廓的天然褶皱和沟壑隐蔽切口及瘢痕。

图1 术前耳周V形切口设计

1.3 手术方法 腮腺切除范围根据病史体征、影像（图2A）、术前细针穿刺细胞学诊断以及术中快速冰冻病理确定。按腮腺切除范围分为3 组，分别是区域性腮腺切除组（24 例）：先天性病变、体积小于腺叶一半的炎症及良性肿瘤采取瘤体+周边腺体安全缘的区域切除方式；腮腺腺叶切除组（13 例）：大于腺叶一半的炎症或良性肿瘤采取所在腺叶切术式；全腮腺切除组（6例，恶性肿瘤5例，弥漫性分布多形性腺瘤1 例）：恶性肿瘤行腮腺深浅叶全切术，继而不扩大切口清扫同侧颈Ⅱ区淋巴组织。

手术均采取全身麻醉，沿上述切口设计切开皮肤皮下，保留耳大神经耳垂支及耳后支并掀翻皮瓣。面神经解剖采取顺行法，暴露外耳道软骨、二腹肌后腹及胸锁乳突肌前缘等三者交汇点、继而顺行解剖总干及分支（图2B）；对于病变位于腮腺边缘者，采取腺体内解剖面神经相应分支的方式，继而将分支间的腮腺组织逐步剥离摘除。全腮腺切除在切除浅叶后游离近乎面神经颅外全段，在神经网下方切除腺体深叶。对于缺损修复，区域性切除后将腺体残端拉拢缝合；浅叶切除后利用带蒂的半层胸锁乳突肌覆盖面神经区域；腺体全切则在增加二腹肌后腹带蒂肌瓣填充腮腺深叶缺损。术区放置1根负压引流管，避免压迫面神经，固定于耳后沟切口的最上端。以24 h引流量低于10 mL作为拔除引流管指征，而拔管及切口愈合良好作为出院指征。

图2 同一双侧腮腺沃辛瘤患者的术前CT及术中所见

1.4 观察指标 记录患者的手术时间、引流量、引流时间、住院时间、切除术式、病理类型，术后唾液瘘、耳垂麻木、面瘫、味觉出汗综合征等并发症的发生情况。术后3 个月参考选取温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[5]部分评分标准对手术后瘢痕进行评分，分数越低说明患者对术后瘢痕情况越满意。术后6个月复查B超或磁共振排查复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间均数比较采用方差分析；计数资料以频数或百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组手术情况及住院时间 3 组手术时间、引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），3 组引流时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组手术情况及住院时间比较

表1 3组手术情况及住院时间比较

2.2 术后随访、并发症及瘢痕评分 全组术后随访6～36 个月，其中腮腺恶性肿瘤病例随访时间14～30 个月，各组均无复发或淋巴结转移情况。3 组暂时性面瘫及耳垂麻木比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），以全腮腺切除组的发生率最高，分别达到100%和83.3%；3组唾液瘘比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；均未发生味觉出汗综合征，见表2。各组患者的瘢痕评分为0～2分，对于术后瘢痕恢复效果均满意（图3），3组瘢痕评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图3 同一患者手术后2个月术区外观

表2 各组术后并发症及瘢痕评分比较

3 讨论

腮腺区肿物无论良恶性病变，手术是最有效的治疗方法。由于腮腺区手术可能破坏患者面部饱满度、遗留手术瘢痕，并导致外周性面神经麻痹等一系列影响容貌的并发症或后遗症，可影响患者的生活质量和心理状态。有学者认为保持面神经功能的完整性至关重要，其次是保证双侧面部软组织形态的对称性[6]。另有研究则提倡腮腺功能性外科手术，在充分暴露手术视野的情况下改进手术切口或入路，使瘢痕隐蔽，同时使用适当的修复方法，减少术后畸形[7]。常用的腮腺手术切口有传统S 形切口，耳后发际内切口、美容除皱切口及耳周V 形切口等，其中耳周V形切口对于腮腺区良性肿瘤的运用已经被证实是安全可行的[8]，而且避开毛发区操作，也避免了剃毛备皮对发型外观的影响。该切口长度仅约6～8 cm，因此不适用于超过5 cm 直径的肿物。围手术情况方面，由于全腮腺切组涉及大范围腮腺切除、广泛面神经游离、淋巴结清扫及更复杂的修复方式，故手术时间长且引流量较大，其余两组则差异不明显。由于本组以拔除引流管及切口愈合良好作为出院指征，故各组的引流时间与住院时间接近，组间无明显差异则说明充分顺畅的负压引流是顺利愈合的关键，而V形切口的愈合不受切除术式及相应的皮瓣牵拉暴露等因素影响。由于将切口尽量隐蔽在耳屏的外耳道侧、耳垂褶皱以及耳后沟内，本组所有患者在术后随诊至2个月时，已几乎无直观可辨认的瘢痕，且在术后半年内持续改善。患者及医生对于术后瘢痕的评估均满意。

本研究中非肿瘤疾病均为先天性第一鳃裂瘘管与炎性疾病，与文献报道基本一致[9]。第一鳃裂瘘病例均为儿童，存在耳周皮肤及外耳道瘘口，瘘管穿行腮腺实质。对瘘管探查困难及腮腺内多发囊腔的病例，腮腺区域性切除有利于避免残留复发。而耳周瘘口的切除往往可以包括到V 形切口之中，避免了多处瘢痕。对良性肿瘤不采取包膜外剜出及分块切除以避免复发，面神经解剖配合区域性切除可获良好根治效果，而腺叶切除则适合较大瘤体。本组两例多形性腺瘤二次手术的患者均为对美观要求高的年轻女性，先前外院手术采取瘤体剜出导致复发，本文将陈旧瘢痕并入耳周V形切口内切除，兼顾了美观和根治。

腮腺区恶性病变以中低度恶性肿瘤为主，有别于头颈鳞癌，其可呈现良性病变的临床特点，且少有颈部淋巴结转移。术前出现皮肤或面神经侵犯、病理呈现高度恶性以及淋巴结转移证据等均属于V形切口的禁忌证。本组腮腺恶性肿瘤均未发现淋巴结转移的影像证据，由于术前细针穿刺细胞学诊断有不确定性，故术中冰冻病理对切除范围的选择尤为重要。对未受侵犯的神经应予保留已是共识，但对于中低度恶性者采取腺体全切或是腺叶切除，以及预防性颈淋巴结清扫的必要性存在争论。基于冰冻病理与常规病理存在差距的事实，笔者对提示恶性的病例均采取腮腺全切术，继而同切口清扫Ⅱ区淋巴组织并行冰冻病理检查，作为是否扩大切口行扩大清扫的依据。本组良恶性病例均无复发，说明把握适应证的腮腺V 形切口可以达到传统手术的根治效果。内镜辅助腮腺手术可对难以暴露的区域提供腔内术野[10]。据本组经验，耳周V 形切口无需特殊器械暴露，皮瓣吊线牵拉及助手拉钩配合即可，术者佩戴2.5～3.5 倍双目手术放大镜及头灯（光线与双目视线尽量同轴），避免了内镜系统的繁琐布置、持镜配合及术腔内器械互限等缺点。

术后并发症中，全腮腺切除组呈现高于其他两组的暂时性面瘫发生率，这与腺体切除过程中面神经颅外段全游离引起的损伤及血供改变有关，但由于保持神经完整，面瘫均在8～12 周内均完全恢复至正常。耳垂麻木来自于耳大神经或其分支的损伤，虽不涉及面部外观却影响生活质量。手术操作时均在V形切口的耳垂前后1～2 cm皮下层仔细解剖，全组可探查到耳大神经耳垂支，部分可探查到1～2支耳后支，予逆向解剖至耳大神经主干并牵拉保护，沿途遇腮腺实质内分支均予以离断。尽管本组谨慎保留耳大神经，但损伤症状发生率仍较高，尤以全腮腺切除组明显，成因与皮瓣分离、神经牵拉损伤以及腺体切除范围内部分分支离断有关，但其恢复过程与面神经类似，无一形成远期后遗症。唾液瘘容易发生在腺体保留较多，且导管或导管分支被切除的病例。区域性切除组的2 例唾液瘘/皮下蓄积均符合此类情况，通过1 次穿刺抽液或引流及加压包扎得以消除。本文所有患者均未发生味觉出汗综合征，原因是针对各种切除范围，利用肌瓣或筋膜瓣等将神经及腺体暴露区域予以覆盖保护。组织瓣修复还避免了术区凹陷，达到对称美观效果。

耳周V 形切口入路对腮腺区良、恶性病变可达到完整切除的同时最大限度的顾及美容效果。国内外尚无该切口应用于腮腺恶性肿瘤及颈清扫的类似报道，笔者认为在把握适应证的前提下，该切口对未发生淋巴结转移的腮腺中低度恶性肿瘤的应用具有可行性。研究将增加恶性病例并延长随访时间，为腮腺切除范围和淋巴结处理的策略提供更全面依据。