2 175例新发现HIV感染者治疗前CD4+T细胞计数分析

张 之，邱 涛，孙承青，史灵恩，周 莹，卢 静，胡海洋，傅更锋，徐晓琴

艾滋病是具有潜伏期长、以CD4+T淋巴细胞(以下简称CD4细胞)进行性减少为特征的传染病，具有较高的传播力和病死率，且在短期内难有明显改善，目前尚无有效的疫苗和治愈方法[1]。晚发现和治疗不及时对艾滋病的发病率和病死率有着十分重要的影响[1-2]。江苏省位处经济发达的长三角地区，近几年新确证艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者和病人持续增加，确证后且治疗前的首次CD4细胞计数水平对评价感染者的免疫状态、判定疾病进程、确定抗病毒治疗时机和预期临床进展有十分重要的作用[2-3]。该文通过对2020年江苏省新确证HIV感染者治疗前CD4细胞检测结果的分析，探讨影响其CD4细胞水平的因素及晚发现情况，为该省制定下一步有针对性的艾滋病防治措施提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料数据来源于2020年1月1日—2020年12月31日，全国艾滋病综合防治信息系统中由江苏省随访管理的新报告的2 175例HIV感染者/艾滋病患者。

1.2 研究方法对新确证的病例在半年内、治疗前采集新鲜全血，采用流式细胞仪及其配套试剂于48 h内进行CD4细胞检测。登陆全国艾滋病综合防治信息系统，获取2020年江苏省随访管理病例信息。将首次CD4细胞<200个/μl的患者定义为晚发现者。

1.3 统计学处理采用SPSS 24.0软件进行数据分析，非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数间距描述，通过非参数检验进行两组间的比较；计数资料用频数和构成比表示，通过χ2检验或Fisher′s确切概率法进行两组间比较。采用多因素Logistic回归分析主要危险因素的OR值和95%CI。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。OR>1为危险因素，OR<1为保护因素，OR=1表示该因素对疾病的发生不起作用。

2 结果

2.1 基本情况2020年江苏省新确证HIV感染者2 175例。其中男性1 911例(87.9%)，女性264例(12.1%)；年龄分布在11～85(40.80±15.67)岁；主要通过性接触感染(99.4%)。CD4细胞计数<200个/μl者610例(28.1%)。见表1。

2.2 不同特征人群的CD4细胞计数结果CD4细胞计数水平在不同年龄组间存在差异(P<0.001)，随着年龄升高，CD4水平明显降低。未婚组CD4水平高于已婚和离异组(P<0.001)；同性传播高于异性传播组(P<0.001)；高中及以下学历低于大专及以上组(P<0.001)；学生CD4水平高于除干部职工和商业服务以外其他职业组(P<0.05)，农民CD4水平低于除离退人员以外的其他职业组(P<0.05)，离退人员则低于学生(P<0.001)、商业服务(P<0.001)和干部职员组(P=0.025)；样本来源为检测咨询高于医疗机构(P<0.001)和专题调查组(P=0.044)，医疗机构则低于所有其他组(P<0.05)，流动人口高于非流动人口(P<0.001)。见表1、2和图1。

图1 不同年龄组CD4水平分布情况

表1 不同特征CD4+T细胞计数情况

2.3 CD4细胞检测结果<200个/μl的影响因素单因素分析显示，年龄≥60岁、已婚有配偶、高中及以下、异性和其他传播途径、农民和离退人员、样本来源为医疗机构以及非流动人员在新确证时CD4细胞检测结果<200个/μl的比例较高(P<0.05)。

将其纳入多因素分析，结果显示，相对于小年龄组来说，年龄越大晚发现的危险系数越高；相对于自愿咨询检测而言，样本来源于医疗机构更容易出现CD4细胞<200个/μl的情况(OR=2.193；95%CI：1.713～2.809)。见表2。

表2 CD4细胞计数<200个/μl的影响因素分析

3 讨论

近年来，早发现、早治疗是国家艾滋病防控的重要策略之一[4-5]。对于新发现感染者治疗前CD4细胞计数检测，有助于评估其在发现时的免疫功能水平及疾病进程[6]。根据目前最新的抗病毒治疗标准，一经诊断为HIV感染者，即建议进行抗病毒治疗。有研究[7-9]显示，抗病毒治疗起始时CD4细胞水平越高，免疫重建效果越好，疾病进程也发展较慢。

该研究结果显示，2020年江苏省新发现感染者中<30岁组CD4细胞计数水平较高，而30岁以上尤其是40岁以上年龄组CD4水平较低，且大多数人CD4细胞水平在350个/μl以下。根据抗病毒治疗标准，CD4≤350个/μl应优先进行抗病毒治疗[7-10]。对大年龄段人群需要开展针对性宣传教育，扩大检测，以便尽早发现感染者；一旦发现感染，则应尽快启动抗病毒治疗。未婚的HIV感染者CD4水平较高，而已婚有配偶和离异或丧偶人群CD4水平较低，且大部分病例CD4细胞水平小于350个/μl，这可能与已婚人群的年龄更大有关；本研究中未婚者平均年龄为(27.21±8.06)岁，明显低于已婚或离异患者(49.56±12.90)岁，结果与30岁以上患者具有更高的CD4细胞水平一致。此外，已婚人群较未婚人群性伴相对固定，自我防护意识和主动检测意识较弱，从而导致被确诊时处于较晚病程状态，CD4计数相对较低。从社会角色来看，已婚人群感染HIV会对其配偶的健康造成影响，这也提示婚前体检和阳性配偶知情权的重要性。应重点关注已婚并有高危行为人群，加强宣传教育，特别需要加强阳性配偶的宣传教育和检测力度，减少配偶间的传播。有研究[11]表明高频率性行为与多性伴与HIV传播有关，离异或丧偶人群可能因为存在异性商业性行为而增加了被感染风险，但是异性性行为者通常对艾滋病感染风险了解较少，往往主动检测意识较弱。本研究显示，大专及以上学历人群CD4水平较高，与其他学者的结果一致[12-13]，可能与高学历人群有更多渠道获得信息，更容易获取艾滋病相关知识，自我保护和检测意识较强有关。不同职业的检测结果中，学生群体CD4细胞水平较高，农民和离退休人员CD4水平较低，可能与学生群体年龄较低，文化程度较高，主动检测意识更强，而农民和离退休人员年龄较大，获取HIV相关信息渠道相对闭塞，经济水平差，发生高危行为后检测意识较为薄弱有关。江苏省疫情流行特征为整体低流行，部分人群感染率较高。2020年江苏省经同性传播的感染者CD4水平高于异性传播，男男性行为(men who have sex with men，MSM)人群感染发现较早且免疫功能较好。对于MSM人群，该省已连续多年投入大量人力、财力进行宣传干预，持续加大检测力度，本次的结果也验证了该省对MSM人群的宣传教育和干预措施的效果。此外，样本来自于检测咨询的CD4细胞水平较高且大多数人在350个/μl以上，而医疗机构确诊的病例CD4细胞水平较低且大多数人在350个/μl以下，结果提示主动检测与被动发现时疾病进程是有差异的，应继续加大全人群的宣传教育，提高普通人群的主动检测意识。研究结果显示流动人口的CD4水平高于非流动人口，可能是由年龄构成和传播模式不同所导致。本次样本从年龄构成来看，流动人口中<40岁的人群占流动人口总数的78.5%，在非流动人口中仅占44.5%。从传播途径来看，流动人口(70.5%)通过同性性行为感染HIV的比例明显高于非流动人口(52.8%)。

研究证明，当CD4<200个/μl时，免疫功能处于重度抑制状态，会引发机会性感染或肿瘤[10]，有研究[8,10,12]显示，当新发现感染者CD4水平低于200个/μl时，HIV感染可能已经超过7年，说明其感染时间已较长，属于晚发现病例。针对这一部分人群，本次单因素和多因素分析结果可见，30岁以上人群CD4水平低于200个/μl的风险较高，人群年龄大，对艾滋病的认识度较低，自我防护意识较差，主动检测意识较弱，导致检测时感染时间也较长。尤其老年人群，主动就医意识薄弱，往往由于出现机会性感染才选择就诊，导致错过最佳治疗时机。近年来，医疗机构已经成为发现 HIV 感染者的重要窗口[12,14]，研究[15]显示，HIV 感染者在被检测出阳性之前有73.4%的人曾前往医疗机构进行就诊。省内已有部分地区开展医务人员主动提供艾滋病检测咨询(provider initiated testing and counseling,PITC)工作，但本次结果显示，样本来源于医疗机构的人群相较于检测咨询更容易发生CD4水平低于200个/μl的情况。这一结果提示全面推动全省各级医疗机构PITC工作是非常迫切并有必要的，培养医生的主动筛查意识，扩大医疗机构的检测，对于早期HIV感染者的发现有重要的作用[12,14]。

综上所述，2020年江苏省新发现感染者CD4检测的结果分析肯定了往年该省针对MSM人群的艾滋病防治工作效果。而三十岁以上年龄组、已婚有配偶或离异丧偶、异性传播、高中及以下学历、职业为农民或民工及离退人员和来自于医疗机构的人群发现时CD4细胞水平较低，免疫功能较差，尤其是三十岁以上年龄组和来自医疗机构的人群发生CD4水平低于200个/μl可能性更大。对于之后的工作，应当针对以上重点人群，加强宣传力度，扩大检测范围，全面推进全省医疗机构PITC服务，尽可能早发现早治疗，提高HIV感染者的治疗效果，增加预期寿命，降低死亡，减少传播。