上腹部腹膜后结核肉芽肿声像图特征

石景芳，汪俊，瞿涛，喻蓉，熊清裕

上海市嘉定区南翔医院超声诊断科，上海 201802

我国是结核病高发的国家，发病数居世界第3位。结核病以肺结核最为常见，占所有结核病的80%[1]。腹膜后结核病是由结核杆菌侵入人体腹膜后组织或/和淋巴结引起的一种慢性传染性肉芽肿性疾病。腹膜后结核肉芽肿非常少见，临床症状缺乏典型结核病特征，诊断比较困难。现就2019 年我院确诊的1 例上腹部腹膜后结核肉芽肿患者的影像资料及相关文献进行总结分析，报道如下：

1 病例资料

1.1 一般资料

1.1.1 病史 患者女性，25 岁，2019 年5 月8 日以“上腹部隐痛不适1 月余”就诊我院消化科。患者2017 年肺部CT 提示“肺结核”，经规范化抗痨治疗半年，诊疗过程无结核毒性表现，无免疫力低下表现。体格检查：一般情况良好，无异常发现。

1.2 彩超检查

就诊当日行肝、胆、胰、脾彩色超声检查，胃窦后方、肝左叶下方、胰上方可见低回声包块，大小约52 mm×27 mm×42 mm，与肝、胃无关，与胰关系不清，形态欠规则，边界较清晰，内回声强弱不均，部分强回声后伴声影，内见不规则低至无回声区，低至无回声区内未见血流信号，其周围可见点条状血流信号；下腔静脉前方可见低回声结节，大小约18 mm×11 mm，形态规则，边界清晰，内回声均匀，未见血流信号。超声提示：上部腹膜后混合性包块伴钙化；上腹膜后实性结节，建议进一步检查，见图1。

1.3 增强CT 检查

次日行CT 检查，腹部CT：胰上方团片状稍低密度影，伴多发钙化影，增强后呈囊实性密度，实性部分及囊壁钙化，病灶横截面约58 mm×28 mm（，其下缘与胰毗邻，邻近血管间隙见多发淋巴结影伴钙化，边界清，增强后周边见环状强化，胰实质未见明显异常，提示：腹膜后囊实性病变伴钙化，考虑实性肉芽肿性病变，结核可能。见图2。胸部CT 检查：两侧胸廓堆成，肺纹理稍粗，左肺上叶见斑片影，条索影及结节状钙化影，左肺下叶及右肺中叶条索影，气管居中，纵膈及左肺门见多发淋巴结，提示：左肺上叶陈旧性病灶；左肺下叶及右肺中叶少许纤维化；纵隔及左肺门多发钙化淋巴结；考虑：陈旧性肺结核，见图3。

1.4 诊治经过

经多位三甲医院临床传染病专家会诊认为，腹膜后结核病诊断明确，病灶内已经出现钙化，向好转归，建议随访观察。半年后肿块无增大，1 年后复查超声：于胃窦后方、肝左叶下方、胰上方可见低回声包块，与肝、胃、胰无关，包块大小约27 mm×16 mm×25 mm，形态尚规则，边界清晰，内回声不均，可见点状强回声后伴声影，未见明显无回声，内未见血流信号；下腔静脉前方未见异常回声。超声提示：上部腹膜后结核性包块伴钙化。长期随访。

2 文献复习

2.1 查阅近15 年国内外相关超声文献

2.1.1 腹膜后结核肉芽肿超声文献检索（1）以“腹膜后结核”、“超声”或“彩超”为检索词在万方医学网搜索，密切相关文献7 篇，均为误诊病例报道，病例共9 例，其中合并腹腔淋巴结核6 例，合并胰结核3 例，均经手术或穿刺活检病理证实；（2）以“Retroperitoneal tuberculosis”、“ultrasound”或“color ultrasound”为检索词在PubMed 医学网搜索，密切相关文献1 篇，为1 例误诊病例报道。

2.2 文献中病例分析

所查文献的9 例患者中男性6 例，女性3 例，男：女=2：1，平均年龄33.4 岁（3～70 岁），病程1 个月至3年不等。主要症状：上腹部不同程度胀痛、乏力、食欲不振，少部分患者仅有反复低热，个别患者有寒战、高热；体征：多无明显异常，个别患者上腹部可触及包块、轻压痛。实验室检测：多数患者OT 试验阳性，血沉升高，个别患者CA19-9 轻度升高，少数患者实验室检查无阳性表现。9 例患者中，7 例经手术病理证实，1 例经局部穿刺活检或颈部淋巴结穿刺活检病理证实，1 例因影像学诊断与临床表现不相符行诊断性抗痨治愈而确诊。

3 讨论

肺外结核是指发生于肺组织以外的结核病，约占结核病的10%～15%。肺外结核发病范围广，淋巴结结核最常见，占肺外结核的20.3%～50.0%，其中又以颈部单个淋巴结受累最为多见。腹膜后结核肉芽肿是比较罕见的肺外结核，发病年龄较轻，男性多于女性，临床多无典型结核毒性表现。文献报道中腹膜后结核主要见于淋巴结结核和胰结核。胰结核超声报道极少[2]，CT 报道相对较多[3～7]。腹膜后结核病极少单独发病，多合并腹腔结核、胰结核或其它部位结核病变，临床表现缺乏特异性，容易造成漏诊，误诊及延迟诊断，影像学误诊率达100%，合并腹腔淋巴结结核者易误诊为淋巴瘤，合并脏器结核者易误诊为脏器肿瘤伴转移，错误地进行化疗甚或手术[4,8～10]。

结核肉芽肿的影像学特征与其病理结构密切相关，不同时期的结核病灶影像学表现不同。肉芽肿是结核病的典型病变结构，是一种“隔离”感染结核杆菌的宿主保护机制，不能根除感染，实为免疫适应的表现[11]，其病理成分主要是由结核杆菌感染引起的巨噬细胞及其演化的细胞（主要是上皮细胞）局限性浸润和增生形成具有特殊结构的细胞结节，其本质是迟发超敏反应所致的炎症。其典型的病理特征是：病变中央为干酪样坏死无血供，病变周围部分存在血供伴有增生的上皮细胞和多核巨细胞，并有淋巴细胞和纤维细胞围绕；随着机体抵抗力增强，或者抗痨治疗后，干酪样病灶中的结核杆菌代谢明显降低，繁殖能力被大大削弱，病灶失水而干燥，继而碳酸钙和磷酸钙沉着形成钙化，结核病向好转归。相应的超声声像图表现为：干酪样坏死为低至无回声，内无血流信号显示，有血供的周围部分为低或等回声，内可见点条状血流信号显示；钙化表现为强回声，后伴声影；较小的未形成典型结核肉芽肿的腹膜后结核病灶，超声表现为均匀低回声结节，内部血流信号不明显。

查阅文献腹膜后结核病的超声检查几乎全部误诊，原因大致有以下几点：（1）腹膜后淋巴结结核病比较少见，临床症状不典型；（2）超声诊断医师对腹膜后结核肉芽肿的影像学特征不熟悉，结核肉芽肿病变的不同时期影像学表现不一致；（3）合并腹腔淋巴结结核时易与淋巴瘤相混淆；（4）合并脏器结核时易误诊为脏器肿瘤伴腹膜后转移；（5）未能与临床密切结合，腹膜后结核很少单独发病，无明显肿瘤恶液质体征，无免疫低下表现，超声诊断医师往往会脱离临床进行影像学诊断，此为超声漏诊误诊最为重要的一个原因。

本病例超声图像特征与其病理结构相吻合，结合患者既往结核病史、年龄较轻、身体状况良好，腹膜后结核肉芽肿的影像学诊断并不十分困难，而且超声操作方便、无放射性损伤，在病灶穿刺引导方面更具优势。

综上所述，超声检查能诊断具有典型结构的上部腹膜后结核肉芽肿病变，能够为临床更精准的诊疗腹膜后结核病提供影像学支持。