右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于腰方肌阻滞对腹腔镜全子宫切除术后镇痛的影响

张隆盛，张楷弘，杨铎，张欢楷，黄志良，卢燕，何绮霞

1.揭阳市人民医院麻醉科，广东 揭阳 522000；2.广东医科大学，广东 湛江 524000；3.右江民族医学院，广西 百色 533000；4.广东医科大学附属医院麻醉科，广东 湛江 524000

随着微创技术发展，腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤在大多数基层医院普及[1～3]。部分腹腔镜患者术后切口痛或内脏痛影响早期恢复，完善镇痛是快速康复理念的核心问题。腰方肌阻滞（Quadratus lumbar block，QLB）是近年来开展的一种新型躯干阻滞方法，相对于腹横肌平面阻滞其最大的优点是能同时缓解体表痛和内脏痛，镇痛效果好且作用时间较长，各种入路QLB 可有效用于下腹部术后镇痛[4～7]。Blanco 等[5]研究表明QLB 在剖宫产术后镇痛能取得满意效果且较TAP 有优势。采用罗哌卡因进行单次QLB 作用时间可达6～12 h，术后急性疼痛多发生在术后24～48 h 内，单次注射镇痛不足以覆盖术后疼痛时间。如果实行连续外周神经阻滞镇痛，可能增加患者创伤，并有局部感染或损伤神经可能，同时导管会随患者体位变动而发生移位，增加术后护理难度，加之连续阻滞套件价格昂贵在基层医院无法使用，因此寻找能明显延长单次外周神经阻滞作用时间的佐剂尤为重要。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是α2肾上腺能受体激动剂，谢淑华等[8]研究表明膝关节置换手术使用Dex 作为佐剂行连续股神经阻滞镇痛，效果明显优于羟考酮复合罗哌卡因。Dex 作为罗哌卡因佐剂行后路QLB 目前国内鲜见有相关报道，本研究探讨右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于腰方肌阻滞对腹腔镜全子宫切除术后镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经揭阳市人民医院科研伦理委员会通过（ChiCTR1900027300），纳入研究患者均知情并签署知情同意书。选择2019 年11 月至2020 年6 月诊断为子宫肌瘤拟择期气管插管全麻下行腹腔镜下全子宫切除手术患者，随机分为右美托咪定组（D 组）和罗哌卡因组（R 组），每组33 例。排除标准：严重中枢或外周神经系统疾病；严重心血管系统疾病；严重肝肾疾病，严重内分泌系统疾病，凝血功能异常；有QLB 禁忌症者，对本研究中所用药物有过敏史；术前存在睡眠障碍者；慢性疼痛病史、药物成瘾史，近期服用过镇静、镇痛药；存在其他妇科疾病或恶性肿瘤，有腹部手术史；有精神病史、认知功能障碍、交流障碍不能配合各项指标评估。退出实验标准：术中中转开腹者或手术时间超过180 min；术中或术后病理学检查报告为子宫恶性肿瘤；围术期出现严重不良事件（局麻药毒性反应、支气管痉挛、大出血等）；阻滞后30 min 未测得相应区域感觉阻滞则视为阻滞失败；自行决定退出本研究；未严格执行研究方案患者；观察指标数据记录不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉过程 两组患者在术前指导使用镇痛泵，镇痛、镇静评分方法，并鼓励患者术后尽早下床活动。术前常规禁食8 h，禁饮2 h。入室后行BP、ECG、SPO2、HR、Narcotrend（NT）监测，开放左上肢静脉通道，两组患者术中行PETCO2、鼻温监测。两组患者在麻醉诱导前行双侧后路QLB，D 组每侧注射加入0.50 μg/kg Dex 的0.2% 罗哌卡因30 mL，R 组每侧注射0.2%罗哌卡因30 mL。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，采用SonoSite M-turbo 便携式超声仪及C60 高频探头（2～5 MHz），探头横向放置于髂肋间隙腋中线附近，清晰辨认“三叶草”结构，可见L3或L4横突尖端，围绕横突尖从前向后排列的3 块肌分别是腰大肌、腰方肌、竖脊肌，注药靶点为腰方肌与竖脊肌之间的筋膜平面，见图1。以脊柱中线旁开4～5 cm 作为穿刺点。固定探头采用22 G（80 mm）穿刺针平行超声探头平面内进针，针尖指向腹侧，始终保持针与超声探头同一平面，针尖到达目标位置后回抽无血无气体即注入相应药物，阻滞后密切监测生命体征，如发生局麻药毒性反应则对症处理。采用针刺法测定并记录阻滞平面，若双侧阻滞完成后30 min 仍未测得双侧阻滞平面或仅有一侧出现阻滞平面视为阻滞失败，退出研究。所有神经阻滞操作由同一位有丰富经验麻醉医生在PACU 完成。患者均采用相同药物进行诱导，舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 和罗库溴铵1 mg/kg。待肌松良好行可视喉镜气管插管，连接麻醉机行机械通气，机械通气参数：VT 6～8 mL/kg、RR 12～16次/分、FiO250 %,，ETCO2维持在35～45 mmHg。患者均采用TIVA，术中麻醉用药：丙泊酚4～10 mg kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1、阿曲库铵0.1～0.15 mg·kg-1·h-1，维持NT 范围为D2～E0，使用多功能变温毯控制鼻温36～37 ℃。术毕将两组患者送至PACU 观察复苏，拔除气管导管后10 min 开始使用镇痛泵。配方：舒芬太尼150 μg+昂丹司琼4 mg+生理盐水稀释至100 mL，PCIA 参数如下：无负荷剂量，维持剂量2 mL/h，PCA 剂量2 mL/次，锁定时间30 min。当静息疼痛VAS 评分≥4 分或运动疼痛VAS 评分≥7 分时，按压PCA 键，若效果不满意则肌肉注射哌替啶50 mg，若仍不满意则退出本研究。

1.2.2 观察指标 记录术后2、6、12、24、48 h 静息和运动疼痛VAS 评分；记录首次按压镇痛泵时间、术后48 h 内有效PCA 次数、术后48 h 舒芬太尼总量、哌替啶镇痛例数、镇痛满意度；记录术后镇痛不良反应和阻滞穿刺相关并发症发生情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对实验数据进行统计学处理，计量资料首先使用Shapiro-Wilk 检验进行正态性评价，非正态分布计量资料采用中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，采用非参数检验，正态分布计量资料以均数+标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入66 例患者，每组33 例，其中D 组和R 组均各有3 例退出研究，最终60 例患者进入数据分析，每组30 例。

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、ASA 分级、体重指数、手术时间、出血量、阻滞平面差异无统计学意义（P＞0.05），两组阻滞后30 min 测得主要阻滞平面在T7～L1，见表1。

表1 患者一般资料Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组患者不同时点静息疼痛VAS 评分和运动疼痛VAS 评分比较

与R 组比较，D 组患者术后12 h、24 h、48 h 时点静息疼痛VAS 评分和运动疼痛VAS 评分明显降低（P＜0.05），其余时点两组患者静息疼痛VAS 评分和运动疼痛VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见图2～3。

2.3 两组患者术后镇痛药使用情况和镇痛满意度比较

与R 组比较，D 组患者术后48 h 内有效PCA 次数、术后48 h 舒芬太尼总量、哌替啶镇痛例数明显降低（P＜0.05），首次按压镇痛泵时间、镇痛满意度明显升高（P＜0.05），见表2。

表2 患者术后镇痛药使用情况和镇痛满意度Tab.2 Comparison of postoperative analgesic drug use and analgesic satisfaction between the two groups

2.4 两组患者术后镇痛相关不良反应和阻滞穿刺相关并发症发生情况比较

两组患者恶心呕吐、呼吸抑制、眩晕、心动过缓、低血压、穿刺部位血肿、感染等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 患者术后镇痛不良反应和阻滞穿刺相关并发症发生情况%（例）Tab.3 Comparison of postoperative pain related adverse reactions and complications related to block puncture in the two groups [%（case）]

3 讨论

腰方肌阻滞（QLB）是近年来发现的一种新型躯干阻滞方法，相对于腹横肌平面阻滞最大的优点是能同时缓解体表痛和内脏痛，镇痛效果好且作用时间长。使用“三叶草”法进行后路QLB 的优点是各解剖结构及穿刺针均能清晰显像，不易刺破腹膜及其他腹腔内脏，穿刺难度低，初学者容易掌握。QLB 是一种筋膜平面阻滞，要保证良好阻滞效果，充足的局麻药容量至关重要。在本研究中，需行双侧阻滞镇痛，考虑到注射药物容量较大、罗哌卡因神经阻滞单次最大剂量，结合以往学者研究结果，本研究设计选取一侧QLB 注射0.2%罗哌卡因30 mL[9～11]。本研究中R 组在阻滞前后未见局麻药毒性反应等不良事件发生，术后各时间点静息疼痛VAS 评分均低于3 分，运动疼痛VAS 评分均低于5 分，提示后路QLB 联合PCIA 多模式镇痛方法能为腹腔镜下全子宫切除患者提供良好术后镇痛，且有一定安全性。

本研究中R 组首次按压镇痛泵时间为（8.30 ±1.42）h，虽未对阻滞持续时间进行观察，但结合罗哌卡因药理学特性及研究结果，推断0.2%罗哌卡因30 mL 进行QLB 作用时间约8 h。本研究结果与以往研究结果不符合，可能原因是罗哌卡因浓度较低或局麻药在不同个体扩散具有差异性。影响QLB 效果的因素目前还不完全明确，局麻药容量、浓度、注药速度、胸腰筋膜发达程度等。

本研究中，D 组术后12 h、24 h、48 h 疼痛评分、术后48 h 按压镇痛泵总次数、术后48 h 舒芬太尼总量、需要哌替啶镇痛例数均明显降低且术后首次按压镇痛泵时间明显延长，提示罗哌卡因单用或复合Dex 用于后路QLB 联合PCIA 多模式镇痛均能为腹腔镜下子宫切除术患者提供良好镇痛，但复合Dex 镇痛效果更佳、作用时间更长并减少术后阿片类药物应用。

Dex 作为局麻药佐剂延长局麻药作用时间主要机制如下：（1）Dex 局部用药被吸收入血后直接产生中枢介导镇痛作用，同时能够收缩局部或全身血管，延缓局麻药的吸收，进而延长局麻药阻滞作用持续时间，α2A、α2B、α2C 3 种亚型受体被激动均能产生收缩血管效应；（2）Dex 直接作用于神经纤维，产生抗炎、超极化等作用，Dex 能阻断超极化活化阳离子电流，使动作电位的超极化时间延长，抑制动作电位的形成，进而产生局部阻滞效应，Dex 降低神经周围TNF-α、IL-6 等炎症介质水平，增强神经阻滞效果。Dex 静脉注射也能延长局麻药阻滞时间，但效果不及联合局麻药应用，其机制可能是中枢介导镇痛作用。本研究存在不足之处：没有设计单纯静脉镇痛组与神经阻滞组进行对照；由于未测定Dex 血浆浓度，不能明确其作为佐剂，神经阻滞作用增强是通过局部作用机制，还是全身作用机制；样本量较小。后续计划增加研究样本量及实验分组，采用不同剂量Dex 作为罗哌卡因佐剂，探讨Dex 安全性及有效性。

综上所述，0.5 μg/kg Dex 复合0.2%罗哌卡因双侧后路QLB 用于腹腔镜下全子宫切除术后镇痛安全有效，能降低疼痛评分，增强镇痛效果、延长镇痛时间，减少术后阿片类镇痛药用量，提高患者满意度，为多模式镇痛方案提供新选择，效果优于单独应用0.2%罗哌卡因。