硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾对清石率、尿脓毒血症、T 淋巴细胞亚群的影响

赵振威，刘艳洁，李东，于千，周卫东，吴敬章

哈励逊国际和平医院 1.泌尿外科，2.临床营养科，河北 衡水 053000

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，梗阻尿路后易并发尿路感染，病程迁延反复，可导致脓肾，损害肾功能，甚至诱发全身脓毒血症、感染性休克，威胁患者生命安全，故给予安全有效治疗意义重大[1,2]。及时去除结石、解除梗阻、预防肾周脓肿等是处理上尿路结石合并脓肾的关键。传统治疗上尿路结石合并脓肾常采用肾切除术治疗，近年来随着引流方法改进、广谱抗生素应用、手术器械发展等，行保肾手术已成为一种趋势[3]。硕通镜与输尿管软镜是治疗上尿路结石的微创术式，具有疼痛度低、术后恢复快等优点，均被证实安全有效，但在治疗上尿路结石合并脓肾的对比报道较少，是否能在保证清石率、安全性条件下实现保肾目的尚不明确[4,5]。有观点认为，经自然腔道的碎石术对手术熟练度和技巧要求较高，否则易导致感染扩散，增加尿脓毒血症等发生风险[6]。本研究选取102 例上尿路结石合并脓肾患者，探讨硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾对清石率、尿脓毒血症、T 淋巴细胞亚群的影响，为临床治疗疾病提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 前瞻性选取2018 年1 月～2019 年12月我院收治的102 例上尿路结石合并脓肾患者，随机数字表法分为2 组，每组51 例，两组年龄28～74 岁。组间性别、年龄、体质量指数、结石最大径、结石平均CT 值、饮酒史、吸烟史、患病侧、合并疾病等资料均衡可比（P＞0.05），见表1。本研究获我院伦理委员会审核通过（伦理学编号：2019-2-014），患者均对本研究及治疗方案知情，签署知情同意书。

表1 患者临床资料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

1.1.2 纳入、排除标准（1）纳入标准：体格检查有不同程度的肾区叩击痛，伴有发热、腰痛、腰部包块，尿常规检查白细胞（+～++++）或不同程度的贫血，术前经腹部平片、泌尿系彩超（输尿管上段和肾结石，不均质性肾积水、肾皮质薄）、静脉肾盂造影（患肾显影不清或不显影，逆行插管提示上尿路梗阻，梗阻部位以下输尿管正常）等相关检查确诊，经皮肾穿刺造瘘可见脓液流出；经积极对症抗菌治疗后生命体征平稳，体温≤37 ℃；以往无泌尿系手术史；输尿管上段结石和肾结石；结石最大径＜2.5 cm 者；肾皮质厚度＞1 cm，预计术后肾功能恢复可能较大；单侧病变者；心肺功能正常；术前无尿源性脓毒血症。（2）排除标准：存在药物无法控制的高血压者；泌尿系统解剖结构畸形者；凝血4 项检查异常者；术前未能有效控制感染者；肾下盏结石、铸型结石者；急性肾盂肾炎；肾周围炎和肾周围脓肿者；肾结核者；肾脏肿瘤患者；合并巨大积水的无功能肾者；盏口狭窄者。

1.1.3 主要器械设备 硕通镜（标准镜F7.5/11.5，碎石镜F4.5/6.5）输尿管软镜（URF-P6，F4.9-7.95）；硬性输尿管通道鞘（F11.5/13.5）、硕通灌注吸引器（STAPM）；钬激光（200 μm、365 μm）；输尿管D-J 管、0.35 mm 超滑导丝；电视监视系统。

1.2 研究方法

1.2.1 术前处理 术前静脉肾盂造影尿路显影不清或不显影者，留置输尿管支架管，留置时间7～14 d，并局麻下行B 超引导下肾穿刺引流脓液与抗菌治疗。穿刺点选取腋后线区域12 肋下或11 肋间，目标盏为结石所在盏或积液较重的肾盏，B 超引导下，经皮肤穿入穿刺针至扩张积液的肾盏，留取肾盂液标本常规送细菌培养和药敏试验，放置Skater 引流管作为肾造瘘管，根据药敏试验结果选取敏感抗生素，记录引流量。术后2～4 周，待炎症控制（体温恢复正常并稳定3 d 及以上，尿培养转为阴性）后，实施手术。

1.2.2 硕通镜组 给予硕通镜钬激光碎石术。全麻，患者取截石位，常规消毒会阴部，铺巾，有肾造瘘管者打开造瘘管，留置输尿管支架管的患者术中先予以拔出。硕通镜逆行进境至膀胱，经输尿管口进入输尿管，至肾盂输尿管连接位置或结石下方，留置硬性输尿管通道外鞘，退出标准镜。硕通镜的灌注引流器连接于硬性输尿管通道外鞘末端，形成密闭通道，作为工作通道。经硬性输尿管通道外鞘送入碎石镜至肾集合系统或输尿管上段，明确结石位置，根据结石硬度选取钬激光光纤，调节激光频率和能量，逐一击碎结石成粉末状或碎片，同时利用负压吸引装置清除结石粉末和结石碎片，若发现脓性尿液一并吸出。术中为保持术野清晰度，可通过负压调节按钮调节肾盂压，并注意防止肾盂压过高。若结石位于硕通镜盲区或碎石过程中逃逸至盲区，可辅助应用套石篮取出。完成碎石后，退出碎石镜，无明显结石残留后，停止灌注和负压吸引，退镜，经导丝留置F6 输尿管支架管1根，并常规留置F16 双腔尿管。

1.2.3 输尿管软镜组 给予输尿管软镜钬激光碎石术。全麻，患者截石位，常规消毒会阴部，铺巾，从尿道外口插入输尿管硬镜，探查患侧输尿管口。置入斑马导丝，并顺导丝插入输尿管镜至肾盂。遇到输尿管上段结石可推至肾盂，若结石嵌顿较久，先在硬镜下碎石，结石松动后再推至肾盂。明确无输尿管狭窄等情况后，退出输尿管硬镜，留导丝，在导丝引导下置入输尿管导引鞘，留置外鞘，根据输尿管粗细，置入输尿管软镜。探查肾盏与结石位置，启动钬激光，调节激光能量和频率，将大部分结石粉末化，剩余结石碎成3～4 mm，套石网篮取出。置入导丝退出输尿管软镜，留置F6 双J 管和导尿。

1.2.4 术后处理 术后常规给予抗生素，第1 d 体温正常者拔出尿管，发热者待体温恢复正常且稳定72 h后拔出尿管，出现血尿者减少活动量，嘱其大量饮水，术后2～4 周拔出输尿管D-J 管。

1.2.5 观察指标（1）比较两组手术时间、术后住院时间、置鞘成功率。（2）比较两组术后第1 d 和术后1个月清石率：术后复查泌尿彩超、泌尿系平片或平扫CT，评估清石率，术后结石完全消失或碎石屑影≤4 mm 且无相关症状为清石成功。（3）比较两组术前、术后6 h、术后24 h 炎性因子：C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，采用化学发光免疫分析法试剂盒检测CRP，酶联免疫吸附法试剂盒检测IL-6、TNF-α。（4）流式分析比较两组术前、术后6 h、术后24 h T 淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（5）比较两组术前、术后2 周肾功能指标：尿中α1 微球蛋白（α1-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Creatinine，SCr）、血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）、肾小球滤过率（GFR），GFR 采用肾动态核素扫描测定，其余指标采用全自动生化分析仪检测。（6）比较两组发热、尿脓毒血症、输尿管黏膜损伤等并发症。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示、t检验，计数资料用%（n）表示、χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况

硕通镜组手术时间长于输尿管软镜组（P＜0.05）；两组术后住院时间、置鞘成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者手术一般情况Tab.2 Comparison of the general conditions of the two groups

2.2 清石率

两组套石篮应用例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；硕通镜组术后第1 d 清石率高于输尿管软镜组（P＜0.05）；两组术后1 个月清石率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3，图1～2。

表3 患者手术清石率%（n）Tab.3 Comparison of clear stone rate between two groups %（n）

2.3 炎性因子

硕通镜组术后6 h、术后24 h CRP、IL-6、TNF-α 低于输尿管软镜组（P＜0.05），见表4、图3。

表4 患者炎性因子手术前后比较（）Tab.4 Comparison of inflammatory factors before and after operation of two groups (Mean±SD)

表4 患者炎性因子手术前后比较（）Tab.4 Comparison of inflammatory factors before and after operation of two groups (Mean±SD)

2.4 T 淋巴细胞亚群

硕通镜组术后6 h、术后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例高于输尿管软镜组（P＜0.05）。见表5、图4。

表5 两组T 淋巴细胞亚群比较（）Tab.5 Comparison of two groups of T lymphocyte subsets（Mean±SD）

表5 两组T 淋巴细胞亚群比较（）Tab.5 Comparison of two groups of T lymphocyte subsets（Mean±SD）

2.5 肾功能指标

两组术前、术后2 周α1-MG、BUN、SCr、Cys-C、GFR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6、图5。

表6 两组肾功能指标比较（）Tab.6 Comparison of renal function indexes between the two groups（Mean±SD）

表6 两组肾功能指标比较（）Tab.6 Comparison of renal function indexes between the two groups（Mean±SD）

2.6 并发症

两组均无感染性休克、死亡、肾切除病例。组间并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 两组并发症比较%（n）Tab.7 Comparison of complications between the two groups %（n）

3 讨论

上尿路结石合并脓肾是泌尿外科中的棘手问题，若未得到及时有效治疗，脓液可穿透肾包膜，形成肾周围脓肿，病情严重者可形成脾脓肿、急性腹膜炎等，因此确诊后，普遍主张进行外科手术治疗[7]。新近报道显示，上尿路结石合并脓肾在控制好灌注压力、操作通道等前提下，可采用一期手术解除梗阻，缩短住院时间，但实际操作中，由于一期手术需借助高压水泵等装置保持术野清晰，可升高肾盂内压力，且难以掌控适合患者个体的灌注压力，故易引起肾反流，加重感染的散播，一旦脓液内细菌通过逆流进入血液，病情凶险，死亡风险明显增加[8,9]。故本研究先行穿刺造瘘引流，炎症控制后二期处理结石。

置入通道鞘可操作器械反复进入输尿管，减少操作器械磨损，对输尿管起到保护作用，且能使术中冲洗液流出体外，保持肾盂内低压，减少肾返流[10]。本研究显示，两组置鞘成功率相似，均具有操作可行性。且两组术后住院时间、术后1 个月清石率、并发症发生率相似，表明硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾均具有有效性和安全性。但硕通镜组术后第1 d 清石率高于输尿管软镜组，与既往报道[11]相似，这与硕通镜边碎石边取石或负压灌注吸引有关，且硕通镜钬激光碎石术带有可调控的负压吸引，可通过调节按钮，保持肾内低压，预防液体外渗、肾脏返流，同时其建立灌注负压吸引循环，在保证肾内压力合适基础上，应用低压灌注，能有效清除脓液、结石碎片，保持术野清晰，有利于减少结石的残留[12,13]。手术时间方面，硕通镜组长于输尿管软镜组，可能是硕通镜在碎石的同时完成清石，需多次进出通道鞘，而导致手术时间延长，这也说明通过提高手术熟练度和技巧，可以达到与输尿管软镜相似的手术时间。

上尿路结石合并脓肾从本质上讲，是由结石梗阻引起的感染类疾病，可伴有机体多种炎症因子、免疫因子变化。CRP 是一种敏感性较高的炎性因子，在创伤、感染等状态下表达可升高，炎性反应控制后，可迅速降至正常水平[14]。彭毅等[15]报道显示，合并脓肾的上尿路结石患者，在术后早期CRP 水平表现为升高。IL-6 在急性炎症反应中处于中心地位，可诱导CRP 的产生，与感染程度直接相关，并能预警脓毒症的发生[16]。TNF-α 是一种多向性的促炎性细胞因子，在慢性炎症疾病、脓毒血症等患者中呈高表达[17]。目前关于硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾对机体炎性因子影响的报道鲜见，本研究对此探讨发现，硕通镜组术后6 h、术后24 h CRP、IL-6、TNF-α 低于输尿管软镜组，提示硕通镜钬激光碎石术能减少围手术期炎症反应。分析其原因可能是：（1）硕通镜术后第1 d 清石率较高，能减少结石对输尿管、肾造成的刺激，改善炎症反应；（2）硕通镜负压吸引装置能将脓性尿液一并负压吸出，有利于缓解脓性尿液中细菌引起的机体炎症反应。

细菌感染后，可刺激机体免疫系统。T 淋巴细胞是机体细胞免疫重要组成部分，可调节抗原引起的免疫应答，清除细胞表面抗原或胞内病原菌，在抵御病原菌中扮演重要角色[18]。CD4+、CD8+是T 淋巴细胞发挥免疫功能的主要细胞，CD4+是辅助细胞，在脓毒症患者中表达降低，CD8+是杀伤抑制细胞，在脓毒症中表达升高[19]。本研究显示，硕通镜组术后6 h、术后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例高于输尿管软镜组，提示硕通镜钬激光碎石术有助于患者细胞免疫功能的恢复。米洋等[20]研究显示，上尿路结石软性输尿管镜术后3 d 外周血CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明显高于术后1 d，与术前相比，处于细胞免疫功能逐渐恢复状态，本研究观点与之存在相似之处。但尚不清楚两种术式T 细胞亚群差异的详细机制，推测可能与硕通镜术式缓解机体炎症反应有关。同时两组术后各肾功能指标相似，提示两种术式对患者肾功能影响相似。本研究不足之处在于，纳入病例结石最大径＜2.5 cm，故研究结果是否适用于结石最大径≥2.5 cm 患者仍不明确，且受限于研究观点的新颖性，硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾对炎性因子、T 淋巴细胞亚群影响的结果，缺乏更多相似报道的论证，有待后续的进一步观察和探讨。本研究合并脓肾病例数量丰富，为研究提供了基础，与我院硕通镜与输尿管软镜开展较早，技术较成熟，就诊患者较多或病情严重转至我院患者较多有关。

综上所述，硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾均安全有效，但硕通镜术后早期清石率较高，并能改善围手术期炎症反应与机体细胞免疫。