桡动脉提取在高流量脑血管搭桥手术中的应用

李琪，孙杨，王本琳，佟小光,

1.南开大学医学院，天津 300071；2.天津医科大学神经内外科及神经康复临床医学院，天津 300070 3.天津市环湖医院神经外科，天津 300350

1971 年，Carpentier 首次应用桡动脉于冠状动脉搭桥。直至20 年后，随着no-touch 技术和钙离子拮抗剂用于解除围手术期桥血管痉挛，桡动脉得以在冠脉搭桥手术中推广应用[1]。在脑血管疾病领域，同样面临一些棘手问题：颅底肿瘤严重浸润颈内动脉，巨大夹层动脉瘤形态不规则无法直接施行介入手术，大动脉慢性狭窄闭塞等。桡动脉、大隐静脉作为桥血管的高流量搭桥可提供50 mL/min 以上的血流量，在许多疾病的临床治疗中发挥重要作用。本文回顾2015 年1 月至2021 年6 月天津市环湖医院神经外科应用桡动脉提取技术结合多种高流量脑血管搭桥术式32例，对其手术方式和效果进行探讨和总结。

1 材料与方法

1.1 一般资料

32 例患者中，男22 例（68.7%），女10 例（31.3%）；平均年龄（57.41±6.56）岁；合并高血压24 例（75.0%），糖尿病11 例（34.3%），高脂血症7 例（21.9%）；因巨大和复杂颅内动脉瘤、鼻咽癌、海绵窦脑膜瘤、垂体瘤、岩斜区软骨肉瘤、颈内动脉/双侧椎动脉慢性闭塞等多种难治性疾病行颈外动脉-桡动脉-大脑后动脉P2段搭桥术9 例（28.1%），颈外动脉-桡动脉-椎动脉搭桥术7 例（21.9%），颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉M2 段搭桥术12 例（37.5%），颈内动脉C2 段-桡动脉-颈内动脉C6 段搭桥术2 例（6.3%），颈内动脉-桡动脉-大脑中动脉M2 段搭桥术2 例（6.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 术前患者脑血流状态评估（1）头CT、MRI 检查：明确病变特征、范围，血管病变程度，初步判断是否需要搭桥；（2）DSA 检查：明确脑血管病变程度，可结合球囊闭塞试验判断侧支循环来源，闭塞动脉是否安全，确定搭桥方式；（3）CTP／MRP 检查：了解闭塞远端的血管充盈情况，脑血流储备及代偿情况。

1.2.2 术前桡动脉评估（1）改良Allen's 试验：腕横纹近端约2 cm 处同时压迫桡动脉及尺动脉30 s，反复用力握拳、张开手掌5～7 次，排空血液手掌变苍白，松开尺动脉压迫，观察手指末端，在6 s 内恢复红润，证实侧支循环满意[2,3]。（2）B 超：测量桡动脉远心端、近心端内径，血流速度、阻力系数等，评估血管通畅性，临时压迫桡动脉后，尺动脉出现血管扩张，血流增加情况。（3）DSA：检查桡动脉、尺动脉通畅性。（4）桡动脉排除标准：Allen's 试验阳性，影像学评估尺动脉闭塞或血流代偿不良，桡动脉直径＜1.5 mm、血流异常、内膜斑块或狭窄[3]。

1.2.3 提取方法 根据患者开颅手术体位，优先选择非优势侧桡动脉。患者术前口服阿司匹林（100 mg/d）至少5 d，B 超描记桡动脉走行。手臂外展约90 °掌心向上平置。肘窝上方约2 cm 缠绕压力带，充气压力约300 mmHg。手术切口长约20 cm，起点位于肱二头肌止点（即桡骨粗隆）外侧与肱桡肌之间，肘横纹下约2 cm 处，沿肱桡肌腹内侧呈弧形，止点位于腕横纹上约2 cm 桡动脉搏动处。切开皮肤、皮下脂肪，脂肪组织内细小血管予低电量电凝止血。暴露并剪开前臂筋膜，分开肱桡肌与桡侧腕屈肌，充分暴露桡动脉并剪开表面鞘膜，多选取前臂中段作为游离起点，弹性套带穿过轻轻牵拉桡动脉，向两端游离，桡动脉分支以丝线结扎离断。桡动脉走行过程中与两支小静脉伴行，将其剥离。根据手术需要，所取桡动脉近端可达肱动脉分叉下缘，远端可达桡动脉穿行拇长展肌和拇短伸肌深部向背侧走行位置。将桡动脉两端结扎切断，释放压力带，远端钛夹夹闭，近端注入罂粟碱-肝素盐水（6250 u 肝素钠注射液+90 mg 注射用盐酸罂粟碱+350 ml 生理盐水）压力扩张并冲洗管腔[4]，湿纱布（罂粟碱-肝素盐水浸泡）包裹血管备用。前臂仔细止血，分层缝合皮下及表皮，不缝合深筋膜，避免因术后出血造成骨筋膜室综合征；不缝合肌肉层，避免影响肢体运动功能，留置引流条，绷带包扎，见图1A～E。

1.2.4 血管吻合 本组高流量搭桥采用桡动脉与供血动脉端端或端侧吻合，与受血动脉端侧吻合方式。桥血管应与供体、受体血管管径相匹配，先吻合颈部再吻合颅内血管，修剪桡动脉两端与供体、受体血管三角形或卵圆形切口吻合，美兰标记，避免血管发生扭曲，应用8-0，9-10 或10-0 缝合线间断缝合，保证吻合口血管内皮层对位整齐，需特别注意桥血管与受体血管的吻合深度和方向，吻合深度以占受体血管管径50%～70%为宜，吻合方向使血流经桥血管进入受体血管流向近端，可利用原有血管网进行调整，避免过度灌注。吻合满意后行术中吲哚菁绿造影，确认搭桥通畅，若造影显示桥血管闭塞，则需要修整桥血管或重新吻合，见图1 F～H。

1.2.5 术后处理 术后应用尼莫地平注射液（20 mg/d）持续约1 周，预防血管痉挛，口服阿司匹林（100 mg/d）至少12 个月。

1.2.6 随访及疗效评定 患者出院后采用门诊和电话随访，出院后3 个月、6 个月和1 年常规复诊，之后每年随访1 次。入院及出院时应用改良Rankin 量表（mRS）评估神经功能状态，Lovett 分级评定前臂及腕关节肌力，3 个月时应用mRS 评分评估预后，6 个月时行CTA/DSA 检查观察搭桥是否通畅，随访期间记录是否因桥血管痉挛出现缺血性卒中。

1.3 统计学方法

本组测量数据应用SPSS27.0 软件进行分析，正态分布定量资料以平均数±标准差（）表示，非正态分布定量资料以中位数（四分位间距）median（IQR）表示，分类资料以频数和百分比表示。采用Wilcoxon signed-rank 检验进行手术前后mRS 评分比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管血流测定

本组32 例病人，术前Allen's 试验均示阴性，B 超检查提示桡动脉近心端内径（2.41 ± 0.28）mm，远心端内径（2.28±0.42）mm；收缩期峰值流速（52.30±18.35）cm/s，舒张末期流速（9.73±4.03）cm/s；阻力系数中位数0.84（IQR 0.73～0.87）；桡动脉中膜厚度中位数0.30（IQR 0.20～0.30）mm，结合造影检查提示通畅性良好（图1B）。

2.2 手术效果

本组均为择期手术，手术时间平均（86.0 ± 8.23）min，术中取桡动脉平均长度（20.20±2.06）cm（16～24 cm），吲哚菁绿造影提示搭桥通畅。伤口愈合良好（Ⅰ/甲），引流条均在48 h 内拔除，未出现骨筋膜室综合征。32 例患者中，无围手术期死亡，术后3～7 d 复查MRP，96.9%（31 例）患者MTT 及TTP 已达或接近正常水平；术后1～2 周查DSA／CTA 示搭桥通畅（图1I）。出院时87.5%（28 例）患者临床症状改善，12.5%（4 例）患者保持稳定，mRS 评分中位数1（IQR 0～2），与术前mRS 评分中位数2（IQR 1～2）比较，Z=-3.758，P＜0.001，患者神经功能状态较术前好转。

1 例患者因颈内动脉瘤行颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥，术后出现言语不利及轻度偏瘫，考虑与术中血流阻断时间较长、脑组织低灌注相关，经药物治疗和康复锻炼3 月后基本恢复正常。5 例患者出现术后肺感染，经抗生素药物治疗后，于出院前好转，术后未出现前臂组织缺血坏死，前臂及腕关节肌力较术前未减退。4 例患者出现术后切口、前臂背侧及手背皮肤麻木，考虑为手术损伤前臂外侧皮神经及桡神经浅支，麻木感于3 月内缓解。

2.3 随访结果

本组32 例患者均进行了临床随访，平均随访时间（2.47±0.82）年。出院后3 个月评估81.3%（26 例）患者预后良好（mRS：0～2 分），术后6 个月复查DSA/CTA 证实桥血管通畅（图1J）。

随访期间观察前臂伤口周围及手部血运、有无肌肉萎缩，必要时行B 超等影像学检查，均未见异常，评估前臂及腕关节肌力无减退。患者均未因桥血管痉挛而出现缺血性卒中。

3 讨论

19 世纪60 年代，Yasargil 首次报道低流量颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑血管病。1971 年William Lougheed 成功完成首例技术难度更高的高流量搭桥手术[5]。Sekhar 和Spetzler 则应用颈外动脉、大隐静脉或桡动脉搭桥术治疗复杂动脉瘤、包绕颈内动脉和椎动脉的颅底肿瘤，取得良好效果。高流量搭桥得到越来越广泛的应用，大隐静脉和桡动脉作为桥血管均被普遍采用，近年来，神经外科医生更倾向于使用桡动脉作为颅内外血管搭桥的移植物[6,7]。本研究总结应用提取桡动脉技术行高流量搭桥手术治疗多种疾病的方法和疗效，评估该技术的有效性、安全性。

3.1 高流量搭桥的供体选择

高流量搭桥依据病灶部位及手术目的，前循环受体血管多选择大脑中动脉M2 段、颈内动脉等；后循环受体血管多选择大脑后动脉P2 段、椎动脉等。由于暴露方便、血流充足及对颅内血流影响小等优势，虽搭桥路径较长，本组病例供体血管选择颈外动脉；但对于海绵窦后部肿瘤已侵及颅底者，亦可采取颈内动脉作为供体血管，多选择颈内动脉岩骨段为吻合部位，此时需磨除Glasscock 三角。

3.2 桡动脉作为取材血管的优缺点

关于桡动脉作为桥血管的围手术期痉挛、通畅率、提取后对前臂的影响等热点问题，总结有如下特点：（1）可提供血流量达50～150 mL/min[8]，平均长度＞20 cm，可满足绝大部分高流量搭桥需要（但小儿患者桡动脉纤细，应考虑提取大隐静脉）；（2）桡动脉围手术期易发生痉挛，本组术中遵照no-touch 原则，应用肝素-罂粟碱溶液压力扩张技术，术后应用尼莫地平，患者未出现因桥血管痉挛而导致的缺血性卒中；（3）内径2～2.5 mm，与颅内受体血管匹配性好，术中吻合口内皮层对位整齐，术后随访未出现吻合口狭窄及桥血管闭塞；（4）有研究显示，桡动脉取材对前臂和手部血供及功能影响很小[9]，本组患者术前严格评估，术后未出现组织缺血坏死，前臂及腕部肌力较术前无减退；（5）桡动脉为体循环血管，血管壁含有肌层富有弹性，适应动脉压力，较少出现动脉粥样硬化[10]。

3.3 提取桡动脉及血管吻合技术要点

（1）术前患者脑血流状态评估非常重要，明确患者是否需要高流量搭桥；（2）桡动脉与两支伴行静脉之间存在若干交通支，剥离桡动脉，避免搭桥后出现漏血情况；（3）处理桡动脉分支过程中，避免使用电凝造成热损伤；（4）前臂中段桡动脉分支少，走行表浅，多由此处开始游离血管；（5）前臂外侧皮神经和桡神经浅支在中段与桡动脉关系密切易受损伤[11]，术中应注意保护；（6）桥血管与受体血管吻合深度、方向需要引起注意，高流量脑血管搭桥多为替代血流，桥血管与受体血管吻合深度以占受体血管管径50%～70%较为理想，增加灌注的同时可有效避免过度灌注；吻合方向应使血流经桥血管进入受体血管流向近端，可利用原有血管网进行调整、分配，避免过度灌注；（7）吻合时注意针距均匀，若出现吻合口漏血，可视情况补针。

本研究表明，桡动脉提取技术应用于高流量脑血管搭桥，通畅率高、并发症发生率低，具备安全性、可靠性。亦有国内学者采用颌内动脉-桡动脉-大脑中动脉、颞浅动脉-桡动脉-大脑中动脉等改良术式治疗动脉瘤等疾病取得良好效果[12,13]。总之，在治疗颅底肿瘤及血管疾病等领域移植桡动脉行脑血管搭桥术有着广阔的应用前景，有研究证实冠脉搭桥中桡动脉远期通畅率高于静脉旁路[14,15]。但对于长期（5 年以上）脑血管搭桥通畅率有待大样本随机对照临床试验进一步证实。

利益冲突 所有作者均申明不存在利益冲突