误诊为白塞病的胸腺瘤伴发副肿瘤性天疱疮1例报道

文/贺雪，陈晴晴，吴忠，景丽娟，吴菲雅，刘育军

白塞病又称贝赫切特综合征，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼葡萄膜炎为其特殊表现，还可累积全身多个脏器。但由于该病主要以一系列症状为主要表现，容易出现误诊。在临床上，该病应与多种疾病进行鉴别。以关节症状为主要表现时多与类风湿性关节炎、赖特综合征、强直性脊柱炎等疾病相鉴别；以皮肤黏膜损害时多与多形红斑、结节红斑、梅毒、sweet 病、单纯疱疹感染、热带口疮等疾病鉴别；神经系统损害多与感染性及变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神性疾病等相鉴别。本文通过临床案例分享，介绍了容易误诊为白塞病的罕见疾病——胸腺瘤伴发副肿瘤性天疱疮，以提高临床医生的病种认识，加强风湿病鉴别诊断意识。

1 临床资料

患者女性，63 岁。2020 年06 月17 日因“反复口腔溃疡伴全身皮疹半年余”入院。患者半年前出现口唇及舌体鲜红色溃疡（图1），唇舌部水疱，疼痛明显，自认为“内火重”而长期口服牛黄解毒片等清热解毒中成药治疗未见好转。病程期间逐渐出现全身散在皮疹（图2），前胸、上臂、背部散在红色丘疹样皮疹，双手指关节、耳尖、双足趾可见紫红色丘疹及斑块样皮疹。门诊初筛抗体阳性（1：320），拟“白塞病”收入院。自病来精神可，胃食欲缺乏，夜眠及二便可，近半年体重减轻约15kg。既往史及家族史无特殊。否认药物过敏史。查体：体温：37℃，脉搏：85次/分，呼吸：20 次/分，血压：106/69mmHg，唇部及舌体鲜红色溃疡，部分边缘结痂，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率：85 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，上臂、前胸、背部散在红色丘疹样皮疹，乳头痂样改变，耳尖、双手指关节、双足趾见紫红色斑块样皮疹，双下肢压迹（-）。辅助检查：实验室检查见附表。胸部CT：两肺上叶纤维条索结节影，前纵隔占位-胸腺来源考虑。心超：轻度二尖瓣反流。LVEF：68%（M 型法）。腹部超声：肝囊肿；左肾囊肿。甲状腺超声：两叶结节（Ti-rads 分级 3）。乳腺超声：右乳结节（BI-RADS 分级 3），左乳钙化灶（BI-RADS 分级 2）。皮肤科会诊：考虑“扁平苔藓”，建议活检明确诊断。胸外科会诊：考虑“胸腺瘤”，建议手术。2020 年06 月～28 日行剑突下胸腔镜纵隔肿瘤切除术，术后病理诊断：纵隔胸腺肿瘤（混合型B2/B3）。

图1 口舌溃疡

图2 全身散在皮疹

2 诊断分析

患者反复口腔溃疡伴全身皮疹，门诊查抗核抗体1：320，初拟“白塞病”收入院。后进一步追问病史：否认复发性外阴溃疡、眼炎、关节肿痛、晨僵等，查白细胞、红细胞、血红蛋白降低，C 反应蛋白、血沉正常，抗核抗体1:100，特定蛋白IgG、IgA、IgM 降低，未发现心、肾、消化道、动静脉血管及中枢神经受累。皮疹经皮肤科会诊考虑“扁平苔藓”，然患者拒绝皮肤活检。胸部CT 示“前纵隔占位-胸腺来源考虑”，经胸外科会诊考虑“胸腺瘤”。综上分析后予排除白塞病，更正诊断：（1）胸腺瘤；（2）副肿瘤性天疱疮。该患者存在胸腺瘤相关副肿瘤综合征，以风湿病为主要表现，临床需仔细鉴别。

3 讨论

副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome, PNS）指恶性肿瘤相关生物因子，如细胞因子、激素、抗体、淋巴细胞等异常免疫反应所引起的一系列临床症状和体征。PNS 可累及神经、内分泌、呼吸等全身各系统进而出现相应临床症状。肿瘤早期表现出风湿病样症状最早在1916 年就有报道，至2006 年 Andras才提出“副肿瘤相关性风湿综合征（paraneoplastic syndrome in rheumatic disorders）”这一概念，指部分恶性肿瘤模拟风湿病，表现为皮肤、肌肉、骨骼等部位病变，且并非由肿瘤直接侵袭转移所引起。肿瘤患者中约有3%～10%出现了风湿样症状，仅次于内分泌样症状和神经性症状。当风湿样症状在肿瘤早期出现时，临床常难以识别，易误诊而延误最佳治疗时机。

副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus, PNP) 是副肿瘤相关性风湿综合征中的一种，病变主要累及皮肤、黏膜等。Anhalt等于1990 年首次提出本病。PNP 较为罕见，首发症状多为广泛、难治性口腔黏膜炎。本案例患者即首先出现口唇糜烂、血痂。除口腔黏膜外，PNP 还常累及眼、咽喉、呼吸道、肛周生殖器等黏膜部位。部分PNP 患者首先出现多形性皮疹，主要散布于头颈、前胸、后背及肢体近端。Martin 等将PNP 皮疹进行分类，分别为天疱疮、类天疱疮、多形红斑、移植物抗宿主病及扁平苔藓样皮损5 类。由于PNP 主要涉及皮肤、黏膜，首诊常误诊为白塞病、重症多形红斑等，误诊率可高达90%。本案例中患者首诊即误诊为“白塞病”，但经进一步检查及分析不难纠正诊断，关键在于要有意识考虑此病。

自身免疫性疾病表现多样，需要临床医生知识全面，具有较高的鉴别诊断能力，提高鉴别诊断意识，高度警惕潜在肿瘤，谨防误诊及漏诊。见图1，图2，表1。

表1 实验室检查异常结果