通利降酸方治疗湿热蕴结证高尿酸血症的疗效分析

任志强 张娟 谷顺一 刘明莉 徐艳花 钱伟莉 齐国艳 李慧君 刘嫦亮

【关键词】高尿酸血症;通利降酸方;湿热蕴结证

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--02

[Abstract]Objectives  To observe the effectiveness of Tongli jiangsuan decoction on hyperuricemia（HUA） with dampness and heat accumulation syndrome. Methods  Forty HUA cases with dampness and heat accumulation syndrome were selected and divided randomly into Chinese medicine group and western medicine group， 20 in each. Chinese medicine group were treated using Tongli Jiangsuan decoction plus allopurinol， and the western medicine group were treated using allopurinol， both groups were treated for four weeks. The outcomes of effectiveness， TCM syndrome scores， blood uric acid， blood lipid and body mass index （BMI） were compared between the two groups before and after treatment. Results  As to the effectiveness， Chinese medicine group was significantly better than western medicine group （P < 0. 05）; in terms of blood uric acid， Chinese medicine group was significantly better after treatment than before treatment （p<0.05）， and after treatment Chinese medicine group was significantly better than western medicine group （p<0.05）. There were no significant differences in BMI and blood lipid between the two groups before and after treatment （p>0.05）. Conclusion  Tongli Jiangsuan decoction can improve clinical symptoms， reduce the UA level of patients with dampness and heat accumulation syndrome， and is worth using in clinics.

[Key words]  Hyperuricemia; Tongli Jiangsuan decoction; Dampness and heat accumulation syndrome

高尿酸血癥（Hyperuricemia， HUA）是指人体血尿酸浓度持续增高的一种状态，是一种嘌呤代谢紊乱引起的慢性代谢性疾病[1]，嘌呤在循环系统中的代谢产生尿酸作为其最终氧化产物，被认为与痛风和肾结石的发生有关。流行病学研究显示，HUA已成为一个严重的公共卫生问题，2017年的数据显示，我国HUA患病率为13. 0%，其中男性为18. 5%，女性为8. 0%[2]。HUA是痛风发生发展的主要危险因素，并是多种心血管疾病和代谢性疾病的独立危险因素，包括糖尿病、高血压、动脉粥样硬化以及慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）[3-8]。目前治疗除了饮食控制及生活方式干预外，多数HUA患者采用口服西药后，UA水平近期下降，一旦停药后极易反跳升高，长期患者依从性差。笔者在常规西药治疗基础上加服中药通利降酸方治疗湿热蕴结型HUA，疗效满意，现报道如下。

1  临床资料

1.1一般资料  所选病例均来自于2020年1月～2021年1月北京市通州区中西医结合医院内科门诊和住院HUA患者40例，采用随机数字表法分为中药组和西药组，各20例，观察过程中两组均无病例脱落。西药组男性11例、女性9例，年龄31～75岁，平均年龄（53.45±14.05）岁;中药组男性13例、女性7例，年龄29～76岁，平均年龄（49.8±11.34）岁，组间性别、年龄比较差异均无统计学意义（P > 0. 05），具有可比性。

1.2选择标准

1.2.1  诊断标准  ①HUA的诊断标准依据文献[9]，血尿酸男> 420μmol/l（7mg/dl），女> 357μmol/l（6mg/ dl），可有痛风表现者;②湿热蕴结证参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[10]标准。

1.2.2  纳入标准  ①符合上述诊断标准;②年龄20～75岁;③纳入观察前1个月内未使用影响血UA水平的药物;④患者签署知情同意书。

1.2.3  排除标准  ①合并有严重的心、脑血管，肝、肾、造血系统等原发性疾病及精神病患者;②1个月内使用影响血尿酸药物者;③过敏或体质虚弱不能配合者;④不能坚持配合治疗，中途改变治疗方式或资料不全影响疗效判定者;⑤备孕、妊娠或哺乳期妇女。

1.3  治疗方法

1.3.1  西药组  给予低嘌呤饮食，每日饮水量在2000ml以上，适当运动。别嘌醇缓释胶囊（黑龙江澳利达奈制药有限公司，商品名奥迈必利，每盒250mg×14粒），口服每次0.25，每日1次，疗程为4周。

1.3.2  中药组  在西药组基础上，口服通利降酸方（组成：茯苓30g，桂枝10g，炒白术12g，炙甘草15g，黄柏15g，炒苍术15g，川牛膝15g，生薏苡仁30g，萆薢30g，土茯苓30g，木瓜15g，车前草30g），煎至200ml，每日1剂，分2次温服，疗程为4周。

1.4  指标检测

1.4.1  制定《证候分级量化表》  参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[10]标准，根据胸脘腹胀，全身困乏无力，四肢沉重酸胀，下肢关节肿胀、疼痛，口苦，恶心，尿黄赤，大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数等症状，按有或无和程度轻重分为无、轻、中、重等4级，分别给予0分，2分，4分，6分。治疗前后各评分1次。血尿酸（UA）和血脂：治疗前后各1次检测UA、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。体重指数（BMI）：治疗前后计算BMI，BMI=体重（kg）÷身高（m）的平方。

1.4.2  疗效评定  参照《中药新药临床研究指导原则》[11]拟定，疗效指数≥95%为临床痊愈，95%>疗效指数≥70%为显效，70%>疗效指数≥30%为有效，疗效指数<30%为无效。疗效指数=[（治疗前得分-治疗后得分）÷治疗前得分]×100%。（尼莫地平法）有效率=（治愈+顯效+有效）/n×100%。

1.5   统计学方法  采用SPSS13. 0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x± s）表示，各组数据计量资料比较用t检验，计数资料比较用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  西药组与中药组治疗后临床疗效比较  两组患者临床疗效比较，中药组明显优于西药组，差异有统计学意义（P < 0. 05）。见表1。

3  讨论

HUA被认为是嘌呤代谢障碍引起的，仅在少数患者中，HUA的主要原因是尿酸生成过多;在原发性HUA患者中，近端小管中尿酸重吸收增加或分泌减少占HUA发病机制的90%，越来越多的研究认为，尿酸的排泄不足在HUA的发病机理中起着核心作用[12-13]。人体内尿酸主要通过肾脏和肠道排泄，其中肾脏排泄约占2/3[14]。迄今为止，尚无治疗HUA的理想药物。传统中药与天然活性化合物是候选化合物的重要来源，大量研究表明，传统药物的有效提取部位组分可发挥较好的促尿酸排泄作用，也是今后发现有效控制HUA理想药物的宝库[15]。有关于HUA的中医病名及病因病机，有学者将单纯HUA、痛风归为中医“痹证”、“白虎历节”、“膏淋”等病证范畴，将其命名为“浊瘀痹”、“浊瘀病”、“膏浊病”及“尿酸浊”等。HUA的病因主要涉及外感六淫，内伤七情，饮食不节，先天禀赋不足;将其病机归结为脾肾亏虚，肝肾不足，痰浊、湿热、瘀阻血脉之虚实夹杂，为本虚标实之证;本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足，标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞、痰瘀互结、浊毒内生[16]。因此，笔者认为，本虚标实，痰瘀互结淤积脏腑、经络、筋骨、肌肉等处贯穿于HUA的整个病理过程。

本研究结果显示，中药组临床疗效明显优于西药组;中药组UA水平治疗后明显优于治疗前，中药组治疗后UA水平明显优于西药组治疗后;两组治疗前后BMI和血脂水平无明显差异。表明通利降酸方临床可明显降低湿热蕴结证UA水平，但对脂质代谢及体重指数影响不大。通利降酸方由苓桂术甘汤合四妙丸加味组成。苓桂术甘汤原方载：“茯苓四两、桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利”。刘渡舟教授评价仲景苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人[17]”。苓桂术甘汤温化水湿，助三焦气化，正如伤寒家陈瑞春[18]所言“气化则水化”，此确能指导临床。经方家金寿山[19]指出：“通阳之药不离于温，如苓桂术甘汤之用桂枝，通阳又与温阳常常容易混淆，阳气之得通与不同，主要测之于小便的利与不利，阳气之得温与不温，主要测之于四肢厥逆之得回与不回，苓桂术甘汤为通阳之方，四逆汤为温阳之方，真武汤为通阳兼温阳之方。”清代医家叶天士“通阳不在温而在利小便”源于张仲景淡渗之法，以利小便之法疏通阳气（津液），津液疏通畅达则五脏元真通畅，阳气自通[20]。基于仲景治“水气”论，以通阳化气之法驱邪外出成为临床治疗HUA的重要靶点。四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味药组成，首载于清代张秉成所著的《成方便读》，是清热除湿尤其是下焦湿热的要方。曾丽莹等[21]运用网络数据库和分子对接平台，本研究共筛选出四妙丸中的28种活性成分及429个潜在靶点，与HUA相关的疾病靶点有494个，得到四妙丸与HUA的共同靶点有118个，并筛选出其中几个关键靶点AKT1、IL-6、JUN、TNF和CASP3进行分子对接，对接结果显示AKT1、IL-6、JUN、TNF和CASP3与小檗红碱、表小檗碱、豆甾醇、谷甾醇等具有良好的结合活性。预测AKT1、IL-6、JUN、TNF和CASP3可能是四妙丸治疗HUA的关键靶点。诸如这些研究为四妙丸治疗HUA提供了实证依据。

综上所述，通利降酸方可改善临床症状，降低湿热蕴结证患者的UA水平，为HUA的治疗提供了一条有效途径。但因本研究样本量较小，观察时间较短，其降低UA的稳定性及相关机制有待于进一步探讨。

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基金项目：北京市通州区科技计划项目（KJ2020CX007）

作者简介：任志强，男，1965-03，医学博士，副主任医师。研究方向：内科复杂病症的中西医结合诊治，侧重于心血管病及相关慢性肾病的病证结合机制的临床研究。

通信作者：张娟，女，硕士研究生，主治医师，研究方向：中医药防治老年病，擅长内分泌及肺系疾病的临床研究。