永存左上腔静脉PICC置管心电图定位特点*

李江花 朱玉欣 韩素雅 李玉霞 齐增平 申 娟

1 河北省退役军人总医院，河北省邢台市 054000； 2 石家庄市人民医院

近年来，经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)逐渐在我国临床广泛应用，其操作安全、留置时间长、可以输注任何药物，由护士独立完成。有文献报道导管尖端位置异常易导致堵管、输液不畅、静脉炎、心律失常甚至胸腔积液等并发症[1]，严重影响了PICC的正常使用，为确保导管尖端处于理想位置，即上腔静脉下1/3及上腔静脉(Superior vena cava,SVC)与右心房交界处(Cava atrium junction，CAJ)为理想位置[2]。心电图定位目前在临床已逐渐使用，在床旁置管时即可完成定位，操作简单、安全、实时、准确、经济，出现特征P波是心电图定位的核心指标，特征性P波是在导管尖端进入上腔静脉时出现[3]。如果患者有永存左上腔静脉(Persistent left superior vena cava,PLSVC)，心电图定位出现的特征性P波与正常SVC出现的特征性P波波形有很大的差别。我院于2020年8月4日为1例PLSVC肿瘤卧床患者进行了PICC置管术，使用心电图定位，根据心电图定位特点，初步判断为永存左上腔静脉，后经胸部正位片定位，以及胸部CT横断位扫描验证为永存左上腔静脉，现报道如下。

1 临床资料

患者男，85岁，前列腺癌晚期，自理能力0分，卧床，为进行完全胃肠外营养支持治疗，遵医嘱于2020年8月4日经左上臂贵要静脉行PICC置管术，置管前采集体表心电图，为窦性心律；使用超声评估左上臂贵要静脉，选择静脉穿刺部位，体外测量导管预置入长度，测量长度为43cm；在超引导下行改良塞丁格MST穿刺技术，穿刺及送管顺利；使用床旁心电图定位，以肢体导联Ⅱ导联的心电图P波为主要定位波型，当导管送至36cm时，P波开始变化，P波起始部出现负向波，同时P波增高，送管至43cm时P波起始部负向加深，继续向体内送管至44cm时，P波起始部负向继续加深，45cm时P波负向仍继续加深，P波波幅逐渐下降，至46cm时，P波完全负向(见图1)，同正常的特征性P波特点不同，经多次撤管再送入进行调整，心电图变化仍为此波型，留置46cm立即行床旁胸部正位片定位，发现患者可疑永存左上腔静脉(见图2)，导管尖端向患者左侧打弯，向外撤出2cm至红色线水平，使导管处于下垂状态；于8月6日行胸部CT横断位扫描(见图3)确诊为永存左上腔静脉，导管位置合适，目前PICC使用正常，静脉治疗顺利进行。

图1 体表心电图与定位心电图(43cm、44cm、45cm、46cm)

图2 胸部正位片

2 讨论

2.1 永存左上腔静脉的起源 国内外有文献报道[4-5]在PICC置管时发现永存左上腔静脉案例的发生率为0.24%。绝大部分人只有一根位于心脏右侧的上腔静脉，在正常胚胎发育早期，其实有两根上腔静脉，随着胎儿发育，左上腔血管逐渐闭锁退化形成韧带，血流终止，仅留右侧的上腔静脉来接收相应回流的静脉血。如果左上腔静脉未闭锁，就会形成永存左上腔静脉，其起行于左心房和左肺静脉之间，大部分沿左心房后部，静脉血通过冠状静脉窦口进入右心房。

永存左上腔静脉有五种类型[6]：Ⅰ型约占90%，不伴其他心血管畸形，对患者正常生活无影响，本病例为此Ⅰ型，患者已85岁，在此次置管时才发现为永存左上腔静脉，此前在右侧上臂贵要静脉PICC置管，心电图定位及胸部正位片定位位置正常，为双上腔静脉患者，且左上腔静脉管腔大小可容纳PICC，无占位效应[11-12]；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型仅占10%，因均存在右向左分流，静脉血进入动脉体循环，导致患者缺氧，影响患者日常活动，不能在此左上腔静脉置管，若确认应及时拔除，在右侧重新置管；独立型约占0.1%，即右上腔静脉缺如[13]，若胸部CT确认左上腔静脉管腔足够大，导管无占位效应，PICC可使用。

图3 胸部CT横断位肺窗

2.2 永存左上腔静脉心电图定位探讨 正常上腔静脉心电图定位特点：观察肢体导联Ⅱ导心电图P波变化特点，当导管尖端进入上腔静脉中部，P波开始逐渐增高，到达上腔静脉下1/3时，P波高尖，甚至会超过QRS波波幅，当导管继续到达CAJ处时P波波幅最高，进入右心房时，增高的P波起始部会出现负向波，继续向右心房内走行，负向波越深，P波波幅开始下降，通常会在刚刚出现负向波时将导管向外撤，负向波消失，此时的P波波幅最高，理念上认为导管尖端到达CAJ最理想位置[1]。

本例左上腔静脉心电较定位特点：仍以肢体导联Ⅱ导心电图P波变化为观察指标，当导管尖端进入左上腔静脉时，P波增高且同时伴有P波起始部负向波出现，继续向左上腔静脉送入导管，P波经历由增高到降低，P波起始部的负向波逐渐加深，最终P波完全变为负向波，如图3中导管送至46cm时，P波正向几乎消失，负向为P波主波方向。P波负向与导管尖端位置处于窦房结除极方向相反有关，越向下，与窦房结除方向越远，导致导管尖端进入左上腔静脉P波便开始出现负向，越向下，P波负各越深，当P波完全变为负向时，导管位于左上腔静脉垂直部位下部，此位置是否合适，需经影像诊断来判断。

2.3 胸部正位片对左上腔静脉及导管位置的判断 本例肿瘤卧床患者在进行PICC置管床旁心电图定位时，出现与上腔静脉定位不同的特征性P波，无论如何向外撤导管，P波负向始终没有消失，左上腔静脉P波会随着导管的深入负向逐渐加深，最终P波全部变为负向，因是首次遇到这样独特的P波特点，立即行床旁卧位胸部正位片，发现导管未跨过心脏进入右侧的上腔静脉，而是向起先心脏左侧向下，初步诊断导管可能进入永存左上腔静脉。

胸部正位片定位PICC尖端理想位置为胸椎T6～T8,或气管隆突下4～5cm[14]。从图2胸部正位片显影：椎体显影不清，用气管隆突作为定位标准，导管尖端位于气管隆突下4.5cm，按照正常上腔静脉导管尖端处于CAJ处，导管悬垂状态，位置合适，但左上腔静脉中的PICC导管同样要保证处于悬垂状态，本例患者PICC尖端2cm轻度打弯状态，考虑可能与血管形成夹角，易形成血栓，向外撤2cm，即44cm，使导管在血管中处于悬垂状态，回顾查看44cm心电图为P波正向略小于负向，此时为最理想位置，因此病例罕见，建议胸部CT横断位扫描，再次判断。

2.4 胸部CT再次诊断并判断导管有无占位效应 经胸部正位片初步诊断可能为永存左上腔静脉，并指导导管尖端到合适位置，处于悬垂状态。为进一步诊断患者是否为永存在上腔静脉，并判断导管在静脉中有无占位效应，置管后第2天(即8月6日)行胸部CT横断位扫描(见图3)确诊为永存左上腔静脉；扫描每层厚度为5mm，导管在气管隆突下第5层消失，应该位于4～5之间，约4.5层，4.5×5mm=22.5mm，导管尖端位于气管隆突下2.25cm，与胸部正位片定位2.5cm基本一致；通过导管高密度影可明显看出，导管外径与左上腔静脉内径比例<45%，追踪所有切面左上腔静脉管径均无占位效应，可以使用，目前患者使用此PICC已近1个月，无并发症发生。

综上所述，永存左上腔静脉发生率很低，但是心电图定位在永存左上腔静脉同样适用，其定位特点与正常右上腔静脉不同，不是单纯的高尖P波，而在进入左上腔静脉时P波起始部便出现负向波，同时P波正向增高，随着导管继续送入，P波负向继续加深，正向增高后降低，直到完全变为负向波，因永存左上腔病例罕见，临床经验不足，仍需要拍摄胸部正位片，甚至胸部CT来对永存左上腔静脉进行诊断，并对心电图定位PICC尖端到合理位置进行指导，验证永存左上腔静脉心电图定位P波的特点。因病例罕见，永存左上腔静脉心电图定位波型特点还缺乏更科学、规范的描述，有待进一步研究。