墨脱县47 例恙虫病诊治情况分析

宋莲花，次仁玉珍，拉 珍，王文会

（1.墨脱县人民医院 内科，西藏 林芝 860700；2.佛山市中医院 心血管内科，广东 佛山 528000）

墨脱县位于西藏东南雅鲁藏布江下游，海拔200～7 787 m，平均1 200 m，属于喜马拉雅山东侧亚热带湿润气候区，是疟疾、恙虫病、钩端螺旋体等自然疫源性疾病疫源地。恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病。鼠类是主要传染源，通过恙螨幼虫叮咬后传播给人类［1］。恙虫病因其致病机制，会导致全身性的小血管广泛受损和各重要脏器不同程度的损害［2］，临床表现复杂多样，加之墨脱县文化交通及医疗条件落后，基层卫生人员对此病认识不足，易出现误诊误治，延误病情，危及生命。为提高墨脱县恙虫病诊疗水平，特收集墨脱县人民医院2017 年1 月-2020 年1 月期间恙虫病病例资料行回顾性分析报道如下。

1 资料与方法

收集墨脱县人民医院2017 年1 月-2020 年1 月期间，住院诊断为恙虫病的患者47 例病例资料，进行回顾性分析。

统计学方法：采用WPS2019 自带EXCEL 进行统计分析。计量资料采取平均值± 标准差（x±s）表示，两组间比较采用成组t 检验；P≥0.05 时其差异无统计学意义，P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

男性24 例（51.06 %），女性23 例（48.93 %）；年龄2～62 岁（23.56±16.88 岁），主要为18～40 岁，共计39 例；居住地海拔1 000～2 000 m；农民为主要发病人群，共计26 例（55.32 %），其他分别为学生10 例（21.28 %），军人6 例（12.77%），学龄前儿童5 例（10.64 %）；发病时间为5-11 月，集中在6-9 月，其中6月6 例（12.77 %），7 月11 例（23.40 %），8 月19 例（40.43 %），9 月8 例（17.02%），5 月、10 月、11 月各1例（2.13 %），见图1；均有野外活动或作业史。

图1 不同月份发病情况

2.2 临床表现

发热（38.93±3.12）℃有41 例（87.23 %），经治疗后热退平均时间为2.27±1.19 d，出现发热到就诊入院时间为6.0±2.22 d；特异性焦痂46 例（97.87 %），均为单个，主要分布于乳沟、臀沟、腋下、会阴、腹股沟、躯干及四肢，具体见表1；引流区域淋巴结肿大21 例（44.68 %）；伴皮疹13 例（27.66 %），伴头痛头晕30 例（63.83 %），伴咽痛咳嗽咳痰28 例（59.57 %），伴腹胀腹痛腹泻恶心呕吐14 例（29.79 %），伴肝脾肿大9 例（19.15 %），伴腰痛2 例（4.26 %），下肢浮肿3 例（6.38 %）。

表1 焦痂分布部位

2.3 实验室检查结果

血常规：血小板值（PLT）低于正常36 例（76.60 %），平均值为（96.81±48.67）109/L，正常值为（100～300）109/L；中性粒细胞百分比（NEUT %）升高18 例（38.29 %），平均值为（67.92±11.55）%，正常值为41 %～70.7 %；嗜酸粒细胞百分比（EO %）低于正常45 例（95.74 %），平均值为（0.14±0.42）%，正常值为0.6%～7.6 %）；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）值高于正常37 例（78.72 %），平均值为（111.02±70.36）U/L，正常值为0～40 U/L；天门冬氨酸转移酶（AST）值高于正常44 例（93.61 %），平均值为（148.92±84.52）U/L，正常值为0～40 U/L。按降钙素原（PCT）值是否高于0.5 ug/L 分为高低两组，并对两组乳酸脱氢酶（LDH）（正常135～215 U/L）值进行对比分析，结果见表2。

表2 不同降钙素原组乳酸脱氢酶比较

2.4 误诊情况

初诊时误诊36 例，主要为当地乡村卫生院、驻军卫生室、县个体诊所，延误时间为4～14 d（平均5.23±2.24 d）。误诊为上呼吸道感染20 例（占42.55%），肺部感染6 例（占12.77%），感染性腹泻4 例（占85.11%），不明原因发热6 例（占12.77%）。

2.5 并发症情况

并发肝功能损害44 例（占93.62%），低蛋白血症10 例（占21.28%），心肌损害损害12 例（占25.53%），肾功能损害2 例（占0，61 %），多器官功能衰竭2 例（占0.61 %）。

2.6 治疗及转归

经阿奇霉素针剂静脉输注与多西环素片口服联用或其一单剂足量应用。41 例在3 d 内体温恢复正常，3 例4 d 内体温恢复正常，1 例在第6 d 体温恢复正常，2 例因入院前延误时间过久，入院时即并发多器官功能衰竭，病情危重，入院后救治无效，3 日内死亡。治愈45 例，治愈率95.74 %。

3 讨论

恙虫病在青藏高原罕见，但墨脱县由于其特殊地理环境，在海拔低于2 500 m 地域，5-11 月期间可见恙虫病流行。但当地军民及村级卫生机构对该病往往缺乏认识，常导致患者不能及时获得针对性有效诊治，病情延误而出现严重并发症及危重病例。上级医疗机构应重视对当地基层卫生人员相关知识培训，并对当地军民相应健康宣教,以便在6-9 月恙虫病高发季节，出现不明原因发热时，当地医患对该病都有足够思想认识，从而对恙虫病做到早发现、早诊断与及时有效治疗。

该病诊断，因县医院条件所限，未开展外斐氏试验，不能行病原学检测。诊断可参照以下标准：1）在流行季节，有草地、树林等野外活动史；2）临床表现为持续高热、特异性焦痂及溃疡；3）出现皮疹、肝脾及淋巴结增大；4）采用阿奇霉素、多西环素等药物诊断性治疗48 h 有效者。具备3 条及以上者即可考虑诊断恙虫病［3］。恙虫病患者焦痂多为单个，常见于腋下、乳房、腰带、腹股沟、臀沟、外生殖器等潮湿、隐蔽、体味明显处。故对于流行季节来自疫区并经一般抗菌消炎治疗后仍有反复高热者，应注意除尽衣物，仔细寻找焦痂，尤其注重上述部位的检查。

根据本文统计分析可见，恙虫病患者血常规中，PLT、EO%下降发生率高，且降低明显，WBC、NEUT%有轻微上升或正常，此特点可作为诊断重要参考依据［3］；并发症发生率较高，表现多样，且延误越久并发症越严重，辅助检查应注重肝肾心肌等重要脏器功能及酶谱检查，及时对相关并发症进行针对性治疗；PCT 值与LDH 值高低与患者病情严重程度相关，可作为治疗与病情预后参考指标［4-5］。治疗上，首选盐酸多西环素口服，其次阿奇霉素静滴；用药24-48 h 后，病情即可得到有效控制；在治疗方案确定过程中，应选择上述两种药物之一，行规范足量足疗程治疗，无特殊禁忌症（如8 岁以下儿童、孕妇等）多西环素应作为首选，为避免加重肝肾功能损害副作用，不宜两药联合应用［6］。对于未发现特异性焦痂，而来自疫区与流行季节的疑似病例，可用上述药物行诊断性治疗。总之，对该病应有足够认识，立足当地现有条件，尽可能做到早发现早诊断早治疗，减少重症发生及病死率。