重建感觉的同指侧方逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损的临床效果

汪红林，魏龙雨，张浩，刘自立，许生领，贾其余

（安徽省合肥市第二人民医院骨科，安徽 合肥 230011）

手部开放性损伤合并手指指端皮肤软组织缺损在临床上非常常见，国内研究统计手指端损伤发生率呈逐年增高趋势，约占总手外伤的16%［1-3］。由于指端是人类感觉器官最精细的部分之一，同时也是最容易损伤的部位。此类损伤常合并肌腱、指骨外露以及甲床缺损，临床上在尽量保留患指长度和指甲的同时，重建皮瓣的精细感觉，是目前修复指端缺损的主要目标［4-5］；随着显微外科的发展，为更好地处理此类开放性急诊损伤，最大限度地恢复患者手指的功能，避免手部畸形和功能障碍，应用皮瓣进行修复此类手指端缺损，可获得较好的临床效果［6-8］。本研究结合临床实际，采用同指逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损，同时在显微技术下解剖支配皮瓣的感觉分支与指端缺损处残端指神经吻合，重建局部皮瓣的感觉，术后临床效果恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年6月合肥市第二人民医院显微骨科收治的22例手指指端缺损患者为研究对象，共计28 指指端缺损，其中男20例，女2例，年龄20～60岁，平均年龄（38.5±4.2）岁；右手7例，左手15例；电锯及电刨切割伤12例，机器挤压伤10例；受伤手指中示指13例，中指10例，环指5例，合并二指损伤的6例（其中合并示指、中指损伤5例；合并中指、环指损伤1例）；伴指骨缺损10例，同时合并肌腱外露7例。创面缺损面积12.5 mm×15 mm～18 mm×22 mm，平均缺损面积为17.8 mm×19.0 mm。所有患者无明显手术禁忌证，术前征求患者本人知情同意并签署手术知情同意书，采用显微技术下解剖支配皮瓣的感觉分支与指端缺损处残端指神经吻合重建局部皮瓣感觉的同指逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损。

1.2 手术方法及技巧

1.2.1 皮瓣的设计 术前必须对受伤手指行Allen试验，以确定双侧指固有动脉的通畅性非常重要［9-10］，以指动脉走行方向为轴线，根据缺损面积及形状，于手指根部侧方设计较创面大1～2 mm的皮瓣，血管轴在皮瓣中轴偏向掌侧，皮瓣旋转点远端界限不超过远指间关节，近端界限为指蹼，宽度不超过指背及指掌侧正中线，皮瓣供区选择在各指的非工作面：示、中指宜在尺侧，环指为桡侧。蒂部切口为“Z”状，关节处切口侧尽量靠近背侧［11-12］。

1.2.2 手术步骤及技巧 全麻、臂丛或腕部神经阻滞麻醉下进行手术，上臂充气止血带或指根部止血带下可以更清楚显示解剖。常规彻底清创手部创面，修剪局部污染及失活软组织，必要时咬除部分残端指骨，解剖、修剪及标记创面指固有神经，行残端V-Y 术。皮瓣近端切开皮肤，于供区两侧缘保留少许脂肪组织及筋膜，手术显微镜下将皮瓣掌侧向中心仔细分离出并寻找指动脉及指神经皮支，游离皮瓣内侧的指固有神经，分离出固有神经发出进入皮瓣的皮支，尽量靠近端作指固有神经分离并切断，着色缝线做好标记备用。结扎、切断皮瓣近端的指固有动脉，并将指固有动脉断端与皮瓣皮缘缝合固定，防术中牵拉导致轴动脉的撕脱。与指侧方皮瓣以远至创面行“Z”形切开形成皮下隧道［13］。沿皮瓣周缘及腱鞘表面向远端切取岛状皮瓣，并将指固有神经及其背侧支保留于原位。带血管蒂皮瓣仔细游离至指中节以远1/3 处，如太靠近远指间关节会增加皮瓣坏死风险，松开止血带，观察皮瓣渗血良好后，翻转皮瓣覆盖于指端创面［14］，显微镜下用10-0 无损伤缝合线行皮瓣内指神经皮瓣支与受区指固有神经残端行吻合，将另一侧手指残端指神经外膜缝合并包埋于皮瓣软组织内。切取前臂内侧或腕横纹全厚皮片，植皮并打包加压于皮瓣供区。

1.3 临床疗效评价 对所有患者进行定期电话及复诊时间随访（按术后1 个月、3 个月、6 个月），术后3 个月时统计和评价手功能恢复临床观察指标，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准手指关节总活动度（TAM）进行测定和功能评价［15］，即TAM 测定法，将掌指关节（MP）、近位指间关节（PIP）、远位指间关节（DIP）主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总的TAM。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。评定标准：活动范围正常为优；TAM>健侧的75%为良；TAM>健侧的50%为可；TAM<健侧的50%为差。

2 结果

本组22例28 指术后皮瓣全部成活，其中1 指出现皮瓣远端皮肤部分坏死，经换药后伤口二期愈合；1指术后18 h发生静脉危象，经拆除部分缝线后皮瓣血运改善及愈合。术后所有患者均获得3～18个月的随访，平均（10.5±1.2）个月。术后1个月随访时所有患者皮瓣的血运重建良好，仅1例患者出现皮瓣局部的触痛，局部热敷后疼痛缓解；术后3 个月随访时患者皮瓣质地及外观良好，两点辨别觉2.0～8.1 mm，平均（4.60±1.12）mm，皮瓣外观无臃肿、触痛并发症。手功能按手指TAM 法评定：优24 指，良2 指，可2 指，优良率为92.86%；术后6 个月随访时所有患者手功能恢复良好，局部皮肤未见疤痕等形成。

典型病例：患者男，41岁。因“右手第2～4指挤压伴出血疼痛2 h”于2019年3月5日就诊，入院诊断：右手第2～4 指挤压伤伴指端缺损。术前患者右手第2～4 指甲床损伤、缺损（图1A），远端指腹缺损（图1B）。急诊在臂丛麻醉下第3指行重建感觉的同指逆行岛状皮瓣修复术、第2、4指行残端V-Y术，术后1周中指皮瓣成活，皮瓣血运良好（图2）；术后6 个月患者手指恢复良好，外观及功能恢复满意（图3）。

图1 患者右手损伤术前图像

图2 术后1周患者右手损伤皮瓣修复图像

图3 术后6个月患者右手损伤恢复情况图像

3 讨论

显微技术下解剖支配皮瓣的感觉分支与指端缺损处残端指神经吻合重建局部皮瓣感觉的同指逆行岛状皮瓣修复手指指端缺损术式的注意事项：（1）彻底清创，修建污染及挫伤严重的软组织，最大限度地保存正常软组织及其血运；（2）可适当咬除远端外露的指骨，防止其过长致皮瓣被顶压，从而影响皮瓣的血运；（3）为防止术后残端指动脉继续出血淤积于皮瓣下，增加局部皮瓣下压力而影响其静脉回流，残端两侧指动脉结扎必须牢靠［6］，显微镜下仔细解剖伤口两侧指神经残端，修剪并标记待吻合的神经；（4）对受伤手指行Allen 试验确定双侧指固有动脉的通畅性，注意对指固有动脉皮支的保护，术中做到操作仔细、动作柔和、解剖清楚；（5）皮瓣设计位置的选择：解剖结构的差异决定其功能的不同，为了使皮瓣与原损伤处皮肤软组织相近，指腹缺损时，设计皮瓣应偏于掌侧；指背侧缺损时，设计皮瓣多偏向背侧；为避免供区切口处瘢痕增生等影响手指掌侧功能面持物，在修复指端及指腹缺损时，应选择手指侧方非工作面的皮瓣供区，最大程度地降低瘢痕挛缩导致的指间关节活动障碍的风险性［16］；临床出现术后皮瓣萎缩，设计时皮瓣较创面大1～2 mm；（6）术中尽量切取指动脉周围的筋膜和脂肪组织和皮瓣预留出“水滴状”皮肤［17-18］，为皮瓣提供可靠的静脉回流和防止旋转时蒂部受压，是预防皮瓣静脉危象的关键；（7）待吻合的皮瓣指神经皮支尽可能地向神经干近端分离切断，保留其合适的长度，使其与受区指神经残端无张力下吻合；（8）术后早期严格、密切观察皮瓣的血运情况，如发现皮瓣静脉回流受阻，及时拆除皮瓣蒂部部分缝线，必要时行血管蒂部再次手术探查；（9）手术后早期指导患者行手指及指间关节活动以及皮瓣局部感觉的康复锻练。

本术式的优点：（1）手术局限于同侧手指且供区位于手指的侧方，疤痕隐藏于指间，患者普遍接受；（2）指神经背侧支、指背神经解剖清晰，供区感觉得以保留，皮瓣内的指神经皮支与残端指神经吻合既可将皮瓣的感觉重建，又避免了残端神经瘤的发生；（3）指动脉及其分支包含于皮瓣内，皮瓣局部血供可靠且丰富，可显著减少术后皮瓣的血管危象；（4）手术可以一次性修复创面，术后不需要长时间制动，可以早期行手部康复锻炼，避免关节僵硬等并发症；（5）手术操作简便且安全系数较高，患者住院时间短，住院费用相对较低等优点；（6）术后皮瓣外形基本无臃肿，且组织结构基本相近，耐磨耐寒，供区感觉障碍等并发症可显著减少。

本术式的不足之处：（1）牺牲一侧指固有动脉，属于破坏性手术，不符合当今微创、快速康复外科理念［19-20］；（2）指固有神经发出支配皮瓣的感觉分支出现位置不恒定，要求术者有娴熟的显微外科解剖功底，术中耐心寻找、辨别、标记以及熟练的显微镜下组织吻合技术；（3）供区侧方手术瘢痕及植皮影响外观和手指伸屈功能，避免应用于对手美观要求高以及手功能精细工作者，加强术后的主动及被动功能锻炼可显著改善患指功能［21-22］；（4）此类皮瓣手术适应证为：残端指腹软组织缺损＞1.5 cm，≤指腹2/3 的患者，对于超过远指间关节的指端软组织缺损的患者应避免使用。

尽管此术式有上述缺点，但患者术后其外形美观且易接受，指端修复及感觉恢复良好，在无其他皮瓣更好的代替的手术前提下，重建感觉的同指侧方逆行岛状皮瓣是修复指端软组织缺损可供选择的手术方式。