口角旁联合颌下切口入路在口腔恶性肿瘤中的临床应用

李孝亮，展昭均，王小黎，耿琳雅，廖圣恺

（蚌埠医学院第一附属医院口腔科，安徽 蚌埠 233004）

口腔恶性肿瘤的手术治疗关系到患者预后，术中却受限于患者张口度而无法达到清晰暴露术区的目的。目前临床上多采用Wer-bergusson 切口或下唇正中切口，该术式均可充分暴露术野但会遗留明显的面部疤痕及功能障碍，严重影响患者术后生存质量［1］。因此设计手术进路对口腔恶性肿瘤治疗至关重要，既要充分显露手术野，彻底清除病灶；又要兼顾切口微创美观，保全其功能以利于术后患者的面型美观、下唇感觉功能的恢复。自2017年对我院15例口腔恶性肿瘤患者采取口角旁联合颌下切口入路行恶性肿瘤根除术+颈部淋巴结清扫术，术后效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年1月收治的经病理组织学确诊口腔恶性肿瘤的15例患者，其中男8例，女7例，年龄42～64岁，上颌牙龈鳞状细胞癌5例，上颚腺样囊性癌5例，颊部鳞癌2例，上颌低分化癌3例；T1N0M0 3例，T2N0M0 8例，T3N0M0 3例，T2N1M0 1例；全部患者均采用口角旁联合颌下切口入路行恶性肿瘤病灶扩大切除+颈部淋巴结清扫术，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术切口设计与方法 首先做口外切口，自患侧下唇口角内侧1 cm 切开下唇全层，然后平行于下唇红缘至患侧口角下方后斜向下沿皮纹方向做斜行切口（沿下唇方肌后缘体表投影）至颌下1.5 cm，并平行下颌骨下缘做弧形切口至乳突下2 cm，颌下切口可根据临床需要向前延伸至颏下以同期行颈部淋巴结清扫。口内切口根据肿瘤侵犯部位可做不同选择，如肿瘤波及唇颊侧黏膜，则需要根据恶性肿瘤治疗原则距肿瘤边界1 cm 做切口；若肿瘤侵犯上颌后份时可采用延续口角外侧斜行切口的起点斜向口内下方至第二前磨牙与第一磨牙之间的下颌前庭沟上方，然后平行于前庭沟向后沿着翼下颌皱襞绕过上颌结节并平行上颌前庭沟至上颌中线且保留上唇系带。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌并沿颈深筋膜浅面翻瓣至下颌骨下缘，游离并保护面神经下颌缘支，沿下颌缘支向前分离保护，直至其进入同侧下唇方肌，继续向上沿下唇方肌后缘切开口轮匝肌及口内切口，翻起面颊部软组织瓣，暴露上颌骨及肿瘤，沿翼下颌皱襞外侧进入上颌后沿病灶外2 cm 正常组织内扩大切除病灶，术中安全缘均阴性，创面冲洗止血彻底，采用股前外侧游离皮瓣或前臂游离皮瓣即刻修复术中缺损，其中3例患者因病理为低分化癌未行游离皮瓣同期修复。

1.3 术后处理及随访 术后常规使用抗生素及抗凝治疗，绝对卧床休养5～7 d，常规胃管鼻饲流质饮食，密切观察皮瓣色泽、质地、弹性，面部创口早期暴露，术后1周拆除面部缝线并早期积极行张口训练；术后随访1～12个月，观察皮瓣存活情况、肿瘤有无复发、患者张口度、面型美观及下唇感觉功能等。

2 结果

该手术路径术中可充分暴露病灶，允许直视下进行操作，经术后1 个月、6 个月、1年随访，全部患者在化、放疗后均未出现放疗区皮肤坏死。经临床检查肿瘤均无复发及转移，全部15例患者术后未出现下唇及颏部运动及感觉功能障碍，除3例患者因病理示低分化癌未行游离皮瓣修复致术后口鼻腔相通外，余12例患者游离皮瓣全部成活，形态良好、色泽正常，所有患者口角形态完整、无鼓腮漏气、闭眼不全，术后张口度基本恢复正常，面部瘢痕隐藏于皮肤自然皱褶和隐蔽处。

典型病例：

患者女，55岁，以“右上颌牙龈肿块伴溃烂1年余”为主诉入院，体检时可触及右上颌牙龈一1 cm×2 cm×2 cm 大小的菜花样肿物，质韧，界限不清，触压痛阳性，病理示：中-高分化鳞状细胞癌（T1N0M0）。采用口角旁联合颌下切口入路行恶性病灶及部分上颌骨切除术+颈部淋巴结清扫术，同期行前臂皮瓣游离移植修复，取得穿支皮岛6 cm×4 cm，血管蒂长6 cm，术后随访12 个月，经临床检查肿瘤无复发及转移，皮瓣愈合良好，张口度、下唇感觉正常，面部瘢痕隐藏于皮肤自然皱褶和隐蔽处。见图1。

图1 1例中-高分化鳞状细胞癌患者术前、术中及术后图片

3 讨论

上颌骨切除术的经典手术路径为Wer-bergusson切口，其优点显著可以充分暴露手术视野并利于操作，但其以鼻侧切口为基础并延伸至内眦、睑下缘，不可避免地出现下睑外翻、水肿、溢泪等术后并发症。于是许多学者提出改良路径行上颌骨切除术，Rai等［2］建议以问号的形式从眼角外侧延伸至颞区，避免了颞肌皮瓣二次切开；Vural等［3］提出经鼻外侧延长切口保留眶底，可以将眶并发症降至最低，但两者都会遗留明显的面部疤痕。Conley 等［4］提出从中线向后通过两侧前庭沟延伸至双侧上颌结节的口内入路，因此避免了面部疤痕但对波及上颌骨后份的肿瘤不能充分显露术野。国内有学者采用下唇-颌下-腮腺入路［5］使手术切口远离术区避免上颌皮肤出现手术疤痕，同时腮腺切口可向上延长至发迹线内以扩大手术范围，但肿瘤波及上颌骨内上及筛窦或超出上颌骨区时则不适用于该手术入路。

根据面神经下颌缘支解剖特点［6］，口角旁联合颌下切口入路通过保护下颌缘支维持面部肌肉的正常功能，利用下唇方肌位于颏孔和颏结节之间，沿面神经下颌缘支走行游离并保护直至其进入下唇方肌，再沿皮纹方向从下唇方肌后缘沿着肌纤维走形做平行的口角外侧斜行切口。因此本研究15例患者根据面部解剖特点均采取该术式，将切口集中于下唇及颌下等隐蔽处（图1D），唇部切口位于口角1 cm 保留了天然的口角形态而充分扩大口裂，同时配合下唇方肌后缘的颏唇沟切口整个掀起面颊组织瓣，可清晰暴露术区且不伤及颏神经等面部重要解剖结构（图1E）。该手术路径总结如下：（1）在术中不做上颌皮肤切口使得切口集中在下唇和颌下等皮肤自然皱褶和隐蔽处，沿皮肤Langer 线下行，缝合后保持皮肤自然张力，避免了术后面部遗留明显疤痕［7］。（2）该手术入路下唇切口位于颏孔后上方、术中注意保护游离面神经下颌缘支直至其进入下唇方肌，手术沿面神经下颌缘支与下颊支之间，因此不损伤下颌缘支和颏神经同时也不涉及腮腺导管、内眦等重要解剖组织，也可以避免下唇正中切口因损伤颏神经造成的术后永久性下唇及颏部皮肤麻木。（3）可同期行颈部淋巴结清扫术。颈部淋巴结转移的发生率是决定预后的一个重要变量，而目前对于颈部隐匿性淋巴结转移的判断还存在巨大差异及局限性［8-9］，国外有学者介绍cN0期口腔癌颈部淋巴结的隐匿性转移率约20%～40%以及同期行颈部淋巴结清扫可能提高术后3年生存率［10-11］，此颌下入路可向前延伸至颏下同期行颈部淋巴结清扫术。（4）功能保存及术区充分暴露。该手术路径是保留口角的完整下切开下唇和颌下，并配合口内切口扩大口裂将面颊组织瓣掀起，在充分暴露术野的同时避免了术后出现张口受限及下唇运动、感觉功能受损［12］，对于波及后内侧的上颌骨后壁、蝶骨翼突、前外侧的颧骨、颞下区以及上方的眶底、额突都允许在直视下行上颌骨次全切除术或全切除术，既可获得安全手术切缘又能最大限度保留正常上颌骨，利于患者面容和咀嚼功能的恢复及后期赝复体的制作［13-14］。术后可以采用不同方法修复颌面部缺损［15］，其中游离股前外侧皮瓣取材简便、可获取丰富的肌肉组织和皮肤，移植成功率高，带蒂前臂皮瓣具有合适的色泽、质地和厚度，较长的血管蒂，良好的血液供应和强大的抗感染能力成为修复舌体、口底、颊部、龈部、软腭、咽部的理想选择［16-17］，可以有效修复口腔组织缺损引起的形态和功能紊乱，另有3例患者术中采用碘仿凡士林纱条加压打包、未行游离皮瓣同期修复。经术后随访1年，15例患者肿瘤均未复发及转移，术后未出现下唇及颏部运动、感觉功能障碍和张口受限等并发症，除3例患者因病理示低分化癌未行游离皮瓣修复致术后口鼻腔相通外，余12例患者游离皮瓣全部成活。

综上所述，口角旁联合颌下切口入路在符合美容外科和功能外科的前提下可以行口腔恶性肿瘤病灶扩大切除与颈部淋巴结清扫术，经临床应用是一种可选择的良好的手术路径。