他克莫司软膏联合308 nm准分子激光治疗小儿面部白癜风的疗效观察

关健缨, 葛炎, 赖宇霖, 童庆胜, 陈东祥

1.中山市中医院，广东 中山 528400；2.韶关市皮肤病医院，广东 韶关 512000

白癜风是一种以局部黑素细胞减少或消失为特征的常见皮肤病。据报道，世界人群白癜风发病率为0.5%～2%，我国人群发病率约为0.1%～2%，而且主要集中在儿童期或青春期发病，20岁前发病人数占50%[1-2]。该病发病部位以躯干、面部及四肢为主[3]，具有诊断容易、治疗困难、疗程较长、反复发作等特点。白癜风治疗方法主要包括中医火针、药物口服和外用、308 nm准分子激光、点阵激光等等，但因小儿的特殊性，长期服药困难，创伤性的治疗方法也难于长期耐受，故小儿白癜风的治疗为皮肤科医务人员带来了很多烦恼，也为患儿家属带来了精神压力。为寻找一种有效、安全且容易被小儿接受的治疗方法，中山市中医院联合韶关市皮肤病医院对2017年5月至2020年10月来皮肤科就诊的49例(138处)面部白癜风患儿采用他克莫司软膏联合308 nm准分子激光治疗，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例采集排除标准：①对他克莫司软膏或紫外线过敏的患儿；②患结缔组织病等有紫外线照射禁忌症的患儿；③近30 d内接受过局部或系统治疗的白癜风患儿；④因病情需要或患者要求系统服药治疗的患儿；⑤家属(或患儿)知情后不同意纳入或不同意签署知情同意书者；⑥中途要求停止治疗或临床资料登记不完整患者;⑦已明确合并有其它系统疾病的患者。本研究所有病例均经两所医院医学研究伦理委员会审批通过，患儿皮损拍照、治疗均告知患儿家属，征求家属同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 最小红斑量测定 激光治疗前，选取患者前臂内侧采用308 nm准分子激光机(重庆半岛医疗科技有限公司生产，光斑大小4 cm×4 cm，每秒红斑剂量30 mJ)测定患者的最小红斑量。

对照组单纯使用308 nm准分子激光照射皮损，照射范围超过皮损1 cm左右，初始治疗：头面部、颈部5 s(0.25 J/cm2),躯干、肢端6 s(0.3 J/cm2)，观察6～8 h后评估，若照射处白斑未出现红斑，可增加照射时间1～2 s。确定初次激光照射剂量，完成第一次治疗后，交代患者家属观察登记皮损处照射后的改变，如果照射皮损红斑维持时间<24 h，则下次治疗能量提高15%；红斑维持时间为24～48 h，则维持原治疗能量；红斑维持时间>48～60 h，则治疗能量下降15%。如果照射部位出现水疱、瘙痒、灼痛，则需延期并待皮损完全恢复正常后再进行照射治疗，下次治疗能量下降10%～30%。每周2次,疗程90 d。治疗期间严格遮盖患者双眼。

治疗组在对照组治疗方案的基础上外涂0.1%他克莫司软膏(国药准字H20133244；浙江万晟药业有限公司)，每天2次，厚度以1个指尖单位擦2个手掌面积大小为标准，擦药面积以白斑为界，疗程为90 d。

每次复诊照相存档并登记副作用发生情况。疗程结束后，主诊医生根据登记资料和存档相片评价治疗效果和发生的不良反应。治疗90 d后尚未治愈的患儿，继续按治疗组方案治疗、追踪，但不列入本次统计研究范畴。

疗效判定依据：以2014 版《白癜风诊疗共识》为标准[4]，由主诊医师根据存档相片和登记资料对比进行疗效判断，以每个皮损为独立单元进行统计，分为痊愈、显效、好转、无效4个等级。痊愈:面部白斑全部消退，色素恢复；显效:白斑面积缩小50%以上；好转:白斑面积缩小50%以下；无效:皮损不变或进一步扩大。有效率=(痊愈皮损数+显效皮损数+好转皮损数)/总皮损数×100%。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组疗效对比

表1 两组疗效对比 [例(%)]Table 1 Comparison of efficacy of two groups [Case(%)]

2.2 不良反应

表2 两组患儿不良反应对比 (例)Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups (Case)

3 讨论

白癜风现有病因病机尚有争论，目前较为公认的是自身免疫原因。多种易感基因[5-6]及未知环境因素所导致的黑素细胞自身免疫破坏是引起该病的重要原因，外周血及皮损处各细胞因子相互作用可诱导和加重病情发展[7]。308 nm准分子激光是一种单频光源，该激光具有独特的光化学分解和靶向作用，高能量的光子进入表皮后可最大限度减少损伤周围正常皮肤[8-9]。308 nm准分子激光到达真皮浅层后，不仅能清除白斑内浸润的T淋巴细胞，而且能刺激皮损内黑素细胞增生和分泌黑色素，在双重作用下，起到缩小或消除白斑的治疗作用[10-11]。他克莫司软膏是近年研发并广泛应用于皮肤科临床的一种新型免疫抑制剂，其作用机理是穿透细胞膜与细胞内特异性受体结合，通过干预钙离子信号转导途径，减少 T 淋巴细胞的活化，促进残留黑素细胞的生长及增殖而起作用，同时还参与炎症及免疫过程[12]。也有研究认为，他克莫司软膏是通过促进基质金属蛋白酶-2、-9基因的转录及蛋白表达来抑制炎性因子诱导的黑素细胞表达，起到增强黑色素的迁移能力而起到治疗作用[13]。他克莫司软膏联合308 nm激光治疗不但有助于促进患儿体内黑色素细胞的生成与分化，清除皮损部位浸润的T淋巴细胞[11]，而且还能减少 T 淋巴细胞的活化，促进残留黑素细胞的生长及增殖，同时参与炎症及免疫过程。两者协同起到缩小或消除白斑、缩短疗程的功效。

本组研究中,治疗组采用他克莫司软膏联合308 nm激光治疗的有效率高于对照组，差异有统计学意义，证实308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗面部白癜风有相互协同作用，可显著提高疗效的观点[14]。在相同治疗方法下，本次研究中两组患儿的治愈率和有效率均比有关报道[15-18]稍高，可能与本研究选择病例年龄为2～14岁、病程偏短、发病部位为面部有关。有研究提示，小于14岁的低年龄组患者效果比高年龄组好[19]；病程越长，皮损内黑素细胞破坏越多，治疗效果越差[20]；运用相同方法治疗不同部位的白癜风，效果依次为头面部、躯干、四肢、手足[14]。本研究进一步证明年龄、病程、皮损部位和皮损毛色是影响308 nm准分子激光治疗白癜风疗效的关键因素[21]。本研究中，所有患儿面部较长时间使用他克莫司软膏后无1例出现多毛、局部皮肤萎缩、痤疮和毛细血管扩张等副作用，治疗组不良发生发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义。

综上所述，他克莫司软膏联合308 nm激光治疗小儿面部白癜风具有操作方便、疗效显著、不良反应小等优点，值得临床进一步探讨和推广，但应用于小儿其它部位是否可取得相同临床效果，有待进一步研究。