四神煎治疗湿热阻络型膝关节滑膜炎临床观察*

李福生 胡 楠△ 胡嘉琦

膝关节滑膜为构成膝关节内的主要结构，膝关节的关节腔除股骨下端、胫骨平台和髌骨的软骨面外，其余的大部分组织皆为关节滑膜所覆盖，膝关节滑膜为全身最大的滑膜结构。滑膜内含丰富的血运以及血管，滑膜细胞可以吸收营养，分泌滑液来保持关节软骨面的滑润，保证关节的活动范围，同时也可以扩散由关节活动摩擦产生的热量[1]。一旦滑膜受损破裂，会渗出大量血液及组织液，增加关节腔内压力，阻碍血液和淋巴系统循环，使封闭关节腔内形成酸性环境，日久关节滑膜在慢性炎症的刺激下逐渐增厚，出现纤维化，引起关节粘连，影响正常的活动，极大影响了患者的生活质量。膝关节滑膜炎临床上分为急性创伤性炎症和慢性劳损性炎症，其中慢性劳损性滑膜炎有很大一部分是由急性创伤性滑膜炎失治转化而成[2]。所以膝关节滑膜炎也逐渐呈现出年轻化的趋势[3]。

中医学认为该病属于“鹤膝风”“骨痹”“伤筋”等范畴。《医学入门》云：“两膝肿痛，脚胫枯蜡，亦名鹤膝风”，对鹤膝风的症状有了一个高度的概括，指膝关节的高度肿大，伴随股骨和胫骨端肌肉萎缩的一类证型，看起来像鹤的腿，故名鹤膝风，这里的风是指风邪，也可代表其他病邪，因风有善行数变的特性，故用一个风字来描述症状。《医宗金鉴》云：“因循日久，膝肿粗大，上下股胫枯细”。症状和前者类似，认为“足三阴经虚，风、寒、湿邪乘虚而入为是病也”。阐述了鹤膝风的病因病机和风寒湿邪乘虚而入足之三阴经有主要关系。叶天士有云：“初病湿热在经，久则瘀热入络，脓疡日多未已，渐而筋骨疼痛”。《金匮要略》云：“经热则痹，络热则萎”。阐述了骨痹是由于湿热在经中阻滞过久，蕴而化痹。慢性膝关节滑膜炎由于沉疴日久，积损或外邪入里酿生湿热，使得气血不能条达，逐渐壅滞经络，使关节产生形变，影响关节功能[4]。故本次试验选取慢性膝关节滑膜炎(湿热阻络型)来进行疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料68例病例均来自辽宁中医药大学附属医院康复中心收治的膝关节滑膜炎(湿热阻络型)患者，将其随机分为2组。其中观察组34例，男21例，女13例；年龄28～68岁，平均(39.6±3.2)岁。对照组34例，男18例，女16例；年龄30～70岁，平均(41.2±2.7)岁。2组分别在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参照2016版《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[5]中的诊断标准。西医诊断标准：①青壮年，有外伤史或劳损史；②中老年，尤其体胖者；③膝关节肿胀；④膝关节胀闷不适或胀痛；⑤膝关节伸直或完全屈曲时感觉胀闷不适或胀痛明显加重；⑥触诊皮温可增高，按之波动；⑦压痛点不定，可在原发损伤处压痛；⑧浮髌试验阳性，或B超、核磁共振检查发现膝关节有过量积液；⑨股四头肌萎缩；⑩关节穿刺液为黄色或淡黄色液体，表面无脂肪滴。专家建议：符合③、④2项同时再具备其他任何2项者，即可诊断为膝关节滑膜炎。中医膝关节滑膜炎(湿热阻络型)诊断标准：关节重痛、红肿，心中烦热，口渴口苦，大便黏腻，小便赤热，舌苔黄腻，脉数或滑数。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述诊断标准者；②近2周没有服用非甾体抗炎药、阿片类止痛药及各种中药内服外用和理疗等方法者；③年龄25～70岁者。排除标准：①合并有心、脑、血管、肝、肾等严重原发或继发性疾病者；②严重精神疾患者；③哺乳期或妊娠期妇女；④胃肠功能差，对于中药不耐受者；⑤长期口服非甾体抗炎药者。

1.4 方法观察组：加味四神煎基本药物是：黄芪40 g，远志15 g，牛膝15 g，石斛30 g，金银花10 g，黄柏10 g，苍术15 g，薏苡仁20 g。水煎服，每日1剂水煎服，分2次早晚餐后口服。对照组：塞来昔布胶囊，规格：每粒0.2 g，生产批号：H20140106，辉瑞制药有限公司生产。每次0.2 g，日1次口服。两者均治疗2周后评定疗效。2组患者在入组期间均不能从事强体力劳动，或任何可能加重膝关节负荷的运动。

1.5 观察指标①症状体征分级量化评分见表1。②中医证候量化评分见表2。③VAS评分：分别在治疗前后对患者进行VAS评分，即视觉模拟评分法，0分表示无痛，10分表示患者能感受到最疼痛的程度。

表1 症状体征分级量化评分标准

表2 中医证候量化评分标准

1.7 疗效评价标准参考2002 年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[6]中关于膝骨关节炎治疗效果的评定标准，对2组病例治疗2周后治疗效果进行评定。

2 结果

2.1 症状参数量化积分治疗后，2组症状参数量化积分均较前有所下降，观察组比对照组下降尤为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组膝关节滑膜炎患者症状参数量化积分比较 (分，

2.2 VAS评分治疗后发现2组患者VAS评分均较治疗前有明显改善(P<0.05)，其中观察组数据表现优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组膝关节滑膜炎患者治疗后VAS评分比较 (分，

2.3 临床疗效观察组34例总有效率为91.18%，对照组34例总有效率为82.35%，观察组的数据表现优于对照组。见表5。

表5 2组膝关节滑膜炎患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

膝关节滑膜炎为筋骨之病。《华佗神方·华佗治鹤膝风》云：“此病初起时，膝下酸痛，渐至膝盖膨胀，股筋憔瘦。其病原为肾虚亏”。鹤膝风之病根源在于肾之亏虚，因为肾主骨；《神仙济世良方》：“鹤膝风法此，因湿而战立而行房，水气袭之故成此疾”，认为水湿是此病最重要的成因；《不知医必要》有云：“此症由风寒湿合痹于膝而成，风胜则走注作痛，寒胜则如锥刺痛，湿胜则肿屈无力，久则膝肿日粗，大腿渐小，痛而无脓，皮色不变，成坏症矣。宜早治之”。认为风寒湿三者相合作用于膝部，使症状出现；《医学心悟》言明：“此三阴本亏，寒邪袭于经络，遂成斯症”。是为脾肝肾三脏之亏虚，外加寒邪流注经络之病因。综合以上，从古代医家的认知中，可知膝关节滑膜炎的病因多为由劳损或外邪侵入为标实[7]，脾肝肾之虚为本虚，久之导致关节积滞，不通则痛，不荣则病。

四神煎首载于清代鲍相之《验方新编》。鲍相云鹤膝风之性状：“风胜则走注作痛，寒胜则如锥刺痛，湿胜则肿。屈无力病在筋则伸，不能屈在骨则移动维艰。久则日肿日粗，大腿日细，痛而无浓，颜色不变，成败症矣。宜早治之”。立法四神煎为：“生黄芪半斤，远志肉，牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论久近皆效”。

黄芪用到半斤，足以见此方中黄芪之为君的重要性，黄芪乃补气圣药，叶天士《本草经解》中有云：“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足”，黄芪可专补气益精，力大效宏，并携诸药直达病所，驱邪外出，通经达络[8]；远志味辛苦微温，可祛痰消痈，随黄芪涤荡之力除膝之壅滞，《神农本草经》云：“补不足，除邪气，利九窍”，远志使九窍通达，邪有出路，并能补益心肾而安神，配合黄芪补而不滞，祛痰通窍，防邪内传，又能驱邪外出；牛膝补肝肾强筋骨，丹溪有云：“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾”。性善下走，祛瘀止痛，通利关节；石斛味甘平，主补五脏虚羸，强阴，滋补厚胃，补以久病伤阴之弊，又可温通足阳明、少阴经络之气；《本草经集注》云：“金银花主治寒热身肿。久服轻身，长年益寿”。金银花味甘温，清散风湿，消除肿毒，散一切疮疡，与牛膝随行，借黄芪之力通利关节，与黄芪一热一凉，消痈散肿；再伍四妙之黄柏、薏苡仁、苍术除下焦湿热，黄芪为君统领诸药，牛膝遣队，远志随行殿后，引石斛滋阴濡润、金银花消瘀散肿，配合四妙祛湿通利关节，诸药相合，共奏效凯。

本研究中加味四神煎对慢性膝关节滑膜炎(湿热阻络型)患者具有降低炎症指标，改善中医证候，起到缓解疼痛，改善膝关节功能等作用，其短期疗效明显，在临床运用中值得推广。

慢性膝关节滑膜炎的治疗手段日益繁多，在外治法方面，比如针灸、推拿等治疗手段，经研究表明[1]，其应用于临床确有优异的疗效，但由于医师的手法和经验不同，导致很多验证后的标准化治疗方法在临床疗效上难以达到确切和统一，诸多物理治疗设备也受到同样问题的困扰，比如机器型号不同、操作频率和方法不同等。中药内服对于慢性膝关节滑膜炎(湿热阻络型)提供了一种优良可靠的方法，可以达到有效缓解并治疗疾病的目的，并有着便验效廉且不良作用小等优点，值得在临床推广应用。

因膝关节滑膜炎病情多样，且进展各异，各种治疗方法都有其局限性，中药内服仅提供一种中西医结合治疗的有效手段，若患者病情严重且条件允许应考虑行手术治疗。本次试验受限于资金和场地原因，选取病例数较少，且没有进行动物实验和基因分子生物学检测等方式，证据强度不足，亟待进一步改进和加强，也为未来进一步研究打下基础。