子宫内膜异位症中医证候分布的文献研究

王冬盈， 黄煦格， 郜洁， 罗颂平

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（包括腺体和间质）出现在子宫体以外部位的疾病，简称内异症[1]。相关调查显示，10%～15%的妇女在育龄期可出现盆腔子宫内膜异位症[2]。现代医学主要采用激素及手术治疗子宫内膜异位症[3-4]，但其有效性及安全性仍需进一步的临床试验验证。本病在中医学中可参考“癥瘕”“痛经”“经期延长”等病症进行治疗[5]。中医药治疗子宫内膜异位症在减轻患者临床症状和体征的同时，能改善患者排卵功能、提高受孕率。此外，中医药疗法无明显副作用，可用于长期治疗，具有较好的应用前景[6]。《素问·异法方宜论》云：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病……南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹……”[7]，说明我国地域辽阔，同一种疾病因受不同的地形、气候、环境、饮食等的影响，患者表现出的证候不尽相同。基于以上认识，本研究对现代中医文献中的子宫内膜异位症证候进行整理归类，并比较了来自不同地域患者的证候，以期为子宫内膜异位症中医证型的规范化提供参考。

1 资料与方法

1. 1文献检索方法检索数据库选用中国知网（CNKI）、万方数据（Wanfang Data）和维普（VIP）3 个数据库。检索时间为各数据库建库至2021 年6 月。检索词采用“子宫内膜异位症”“分布”（包括调查、规律、流行病学）和“辨证”（包括证候、证型）。检索项为标题和摘要。纳入同时满足3个检索词的文献。

1.2 文献纳入与排除标准纳入的文献为涉及子宫内膜异位症中医证候的临床研究或有关子宫内膜异位症中医证候的流行病学调查研究。文献纳入标准如下：①纳入文献的研究或调查对象为子宫内膜异位症的患者。若该文献研究对象同时包含子宫内膜异位症与其他疾病（如子宫腺肌病、痛经、不孕等）的患者，也予以纳入，分开进行分析；②证候的流行病学调查文献需指在一段时间内随机选择患者的调查，同时描述了研究对象的辨证分型（或“证型”或“证候”）。排除以下文献：①文献的研究对象仅为子宫腺肌病、痛经、不孕等其他疾病而未提及内异症的患者；②研究对象为动物、细胞的研究或不涉及患者的文献研究；③文献综述、病例个案报道和名家经验总结；④纳入某个特定证型患者进行治疗或干预的文献；⑤缺乏对研究对象进行临床辨证分型，或只纳入部分或一种临床辨证分型的文献。

1. 3文献筛选方法对检索得到的文献进行汇总，根据文献标题和第一作者排查重复文献。随后根据纳入标准和排除标准，阅读文献全文，筛选出最终纳入研究的文献。上述过程由两名研究者独立完成后交叉核对结果。若结果有差异，则由第三人根据纳入与排除标准进行讨论后判定。

1. 4数据的收集与规范采用Excel 表格建立子宫内膜异位症中医证候分布的数据库，收集整理文献的第一作者、发表年份、研究地区、研究对象的基本情况（总例数）和中医辨证分型。参照《中医诊断学》[8]《中医临床诊疗术语·证候部分》[9]对证候予以规范。如将“痰凝血瘀”“痰瘀互结”“痰浊血瘀”统一为“痰瘀互结”。《中医诊断学》及《中医临床诊疗术语·证候部分》中未提及的部分按照入选文献所辨的证型予以保留。

1.5 数据分析方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据收集与分析。以频数分布体现子宫内膜异位症常见中医证候在全国和广东地区的构成情况；采用卡方检验或费舍尔确切概率法计算比较全国其他地区文献和广东地区文献各种证候分布之间的差别。

2 研究结果

2.1 文献基本情况检索上述3 个数据库后共得到297 篇文献。通读全文且重点阅读题目与摘要，排除重复及不符合纳入标准的文献后，最终纳入44篇文献[10-53]进行研究分析。

纳入的44 篇文献中，病例来源地区涉及浙江、江苏、广东、北京、山西、台湾、河北、山东、上海、四川、天津、湖北、湖南等省市，病例来源地区主要为广东（16 篇）、北京（8 篇）、浙江（2 篇）、上海（2 篇）、四川（2 篇）、江苏（2 篇）。文献发表的最早年份为2006 年，随后发表的文献量逐渐增加。2016 年发表的文献量最多，达到7 篇。44 篇文献共纳入9 245 例患者；单篇文献涉及病例最少的为40 例，涉及病例最多的为985 例。2006 ～2020 年有关子宫内膜异位症中医证候研究的文献分布情况见图1。

图1 2006 ～2020年发表的有关子宫内膜异位症中医证候研究文献的分布Figure 1 Distribution of the studies of the syndrome types of endometriosis issued in the year of 2006-2020

2.2 纳入文献及病例来源为广东地区文献的子宫内膜异位症的中医证候分布情况纳入的44 篇文献包含9 245 例子宫内膜异位症患者，涉及证型43 种，其中气滞血瘀证（33.62%）的患者最多，其次为肾虚血瘀（20.39%），再次为寒凝血瘀（10.82%）、气虚血瘀（8.94%）和湿热瘀阻（5.08%）。病例来源地区为广东地区的有16篇文献，共纳入2 985例患者。其中气滞血瘀证的患者最多，占37.89%，其次为肾虚血瘀（32.23%）、气虚血瘀（5.96%）、湿热瘀阻（5.46%）、痰瘀互结（3.79%）。纳入文献及病例来源为广东地区文献的子宫内膜异位症的中医证候分布情况见表1。

表1 纳入文献与病例来源为广东地区文献的子宫内膜异位症的中医证型分布情况Table 1 The distribution of the syndrome types of endometriosis in the included studies and in the studies with the subjects from Guangdong region

病例来源为广东地区与其他地区的文献中的子宫内膜异位症中医证型分布比较见表2。从表2可知，广东地区文献和其他地区文献的中医证型比较，除湿热瘀阻、痰瘀互结、痰湿瘀滞、肾虚湿热瘀结、脾肾两虚及痰瘀互结证外，其他证型的频数分布存在统计学意义（P＜0.05）。

表2 病例来源为广东地区与其他地区的文献中的子宫内膜异位症中医证型分布比较Table 2 The distribution of the syndrome types of endometriosis in the studies with the subjects from Guangdong area and in the studies with the subjects from other nationwide areas

3 讨论

通过收集全国子宫内膜异位症中医证型的相关研究文献，发现子宫内膜异位症的实证以气滞血瘀、寒凝血瘀为主，虚实夹杂证中多以肾虚、气虚为基础，并见湿热、痰阻、血瘀等，如肾虚湿热瘀结、肾虚血瘀、痰浊中阻等。本研究结果验证了子宫内膜异位症的基本病机为血瘀[3]。素体禀赋不足如肾虚、气虚，情志内伤如肝郁，外邪入侵如湿热、痰浊或寒气等，均可打破脏腑阴阳平衡，使气血不调、冲任不荣。逆乱的离经之血易瘀阻于胞络，胞宫气血运行不畅故而发病。本病初病多为实，湿热互搏、寒邪凝滞等壅塞气机，瘀结胞宫；久病则由实转虚或虚实夹杂，继而伤及脏腑，致肾虚、肝郁、脾虚等。

同时，本研究结果显示，病例来源为广东地区的文献报告了更多痰浊中阻、气血虚弱、肾虚血瘀、脾虚血瘀等证型患者，而全国其他地区文献则报告了更多的气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热入络、气虚血瘀等证型患者。结果提示广东地区子宫内膜异位症患者的病机多虚实夹杂，而其他地区患者的病因以外邪侵扰为多见。

这种证型分布差异主要与广东地区特殊的气候特点、地形环境、饮食习惯等有关。广东地区在地理环境上背山朝海，位处亚热带季风气候区，夏季高温多雨，冬季温暖湿润。清代的何梦瑶在其著作《医碥》[54]中亦提及岭南因土地贫瘠、阳气易散，故潮湿之气盛行，使得居住此地之居民腠理疏松，湿邪易趁隙而入。脾为仓禀之官，脾健则百病难生。湿邪黏腻绵缠，最易伤脾阳。久而久之，广东地区患者易脾肾两虚、肝肾虚损、肾虚肝郁、肝郁脾虚，继而无力运行气血，使得气血两虚，气滞血瘀。此外，由于气候湿热，广东地区民众嗜食生冷之品，这也加剧了脾阳的耗散，进而伤及肾阳。广东地区居民常食肥甘厚腻，“肥者令人内热，甘者令人中满”，肥甘厚腻之品酿湿生痰，使得痰浊中阻也成为广东地区患者的基本病机。

鉴于广东地区患者的病机以虚实夹杂为主，在对广东地区子宫内膜异位症患者进行诊治时，除运用基本的活血化瘀法以消瘀除癥外，还应注重调补脾、肝、肾，使气充血足，气血运行通畅则可促使病灶消除。同时，对内有痰湿者应注意兼顾化痰祛湿，痰消气顺方利于疗愈痼疾。

本研究还发现，纳入的44 篇文献涉及的中医证型诊断标准不一，使用频次较高的标准来源于《中药新药临床研究指导原则（试行）》《中医病证诊断疗效标准》《中医妇科常见病诊疗指南》《中医妇科学》（张玉珍主编）等。不同证型诊断标准的辨证分型及辨证方式呈多样化。如《中药新药临床研究指导原则（试行）》[55]将子宫内膜异位症的辨证分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、肾虚血瘀证、湿热瘀阻证4 型，辨证方式为主症结合次症，辨证内容主要集中在患者经期的伴随症状及舌脉。而在《中医妇科常见病诊疗指南》[56]中，除了上述4 种证型外，还有气虚血瘀证及痰瘀互结证，辨证内容更注重患者全身的症状并强调盆腔有无包块或结节的疾病特征。以上分析提示目前本病的证型诊断仍缺乏统一、客观的标准。同时，纳入的44 篇文献大多未列举研究对象详细的四诊信息，难以用相同的标准进行衡量与比较。因此，今后需加强对本病中医证型的大样本流行病学研究，以期进一步总结中医证型的分布规律，尽快为临床提供规范、公认的辨证指导。