ICD-11传统医学模块分类体系与新版中医国标编码的比较及其在肺系疾病分类中的应用

杨玲， 黄茜茜， 姚放放， 欧阳光

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学，广东广州 510006）

国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）是由世界卫生组织（WHO）制订并发布的国际通行疾病分类系统。ICD作为疾病和有关健康问题的国际统计分类标准，是卫生信息标准体系的重要构成部分。ICD已被广泛用于死因、疾病、症状体征、就诊原因、影响健康状况和损伤等的卫生统计以及用于临床研究、医疗质量监测、疾病诊断相关分类（DRGs）、卫生资源配置等。随着疾病谱的变化和人类对疾病认识的不断深入，ICD 亦亟需不断修订以满足临床需求[1]。2007年WHO启动了ICD-11修订，2018年6月18号WHO 正式发布了《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》，该版本首次将以中医为主的传统医学纳入了国际疾病分类体系中。2019年4月，ICD官方网站正式发布ICD-11，在第26章中主要阐释传统医学模块（Traditional Medicine Module 1，TM1）的分类体系，包含中医疾病和中医证候两大类，并计划于2022年在世界卫生组织成员国实施[2]。

为更好地完成与ICD-11 传统医学模块（ICD-11 TM1）分类体系的衔接，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2020 年11 月23 日联合发布《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语第1部分：疾病》《中医临床诊疗术语第2 部分：证候》《中医临床诊疗术语第3部分：治法》4项国标的修订版（以下简称“新版中医国标”），在以往国家标准及中医标准化的基础上，充分吸纳近年来中医临床各个学科研究的相关成果，同时参考当代医学信息化、标准化方案和ICD 分类思想修订而成[3]。本文通过比较ICD-11 TM1 与新版中医国标分类的相关内容，并对2020年12月广州中医药大学第二附属医院呼吸科收治的所有患者的中医疾病诊断、证候分别用ICD-11 TM1、新版中医国标进行尝试性分类，探讨中医疾病、证候分类编码过程中可能遇到的问题和解决方法，以期为ICD-11的顺利推行提供参考。

1 ICD-11 TM1与新版中医国标分类的比较

ICD-11 将传统医学内容独立成章，列在西方医学内容之后，标题为传统医学模块1（Traditional Medicine Module 1，TM1），分类标准来源于中国和韩国的国家标准及日本的行业标准。标准化的传统医学分类可以使不同国家的临床文献纳入相同的标准，并让使用者提取可比较的数据，使传统医学的实践和发病率报告具有国际可比性[4]。

据统计，纳入ICD-11 TM1 的中医学疾病术语148 个，证候术语178 个；新版中医国标收录了1 396 个疾病术语，证候术语2 060 个[5]。ICD-11 TM1 占新版中医国标大概10%，占比很小、有待不断完善、扩充。

1. 1 ICD-11 TM1与新版中医国标分类体系的比较ICD-11 TM1 分为传统医学疾病（Disorder，TM1）与传统医学证候（Pattern，TM1）两个部分。ICD-11 TM1 传统医学疾病的一级类目共分为6 个类目，即：脏腑系统疾病、其他身体系统疾病、气血津液病、精神情志病类、外感病、儿童期与青少年期病；二级类目按皮肤黏膜系统病类、女性生殖系统（包括分娩）病类、骨关节和肌肉系统病类、眼耳鼻喉系统病类、脑系病类、温病等进行分类，包含疾病148 种。传统医学证候共分为9 个类目，即八纲证、外感证、气血津液证、脏腑证、经络证、六经证、三焦证、卫气营血证、四象医学病证。

新版中医国标疾病参考ICD-11 疾病分类思想，将疾病分为17 个大类，即外感病类术语、寄生虫病类术语、中毒与意外伤害病类术语、脏腑病及相关病类术语、情志病类术语、气血津液病类术语、头身形体病类术语、皮肤黏膜病类术语、生殖病类术语、小儿相关病类术语、眼病类术语、耳病类术语、鼻病类术语、咽喉病类术语、口齿病类术语、瘤癌病类术语、临时诊断用术语。这17 个大类形成了以中医病因、病机、病位等为基本要素，既与ICD-11 疾病分类思想相衔接，又具有中医学术理论支持，与中医临床路径相统一的疾病分类体系。证候分为八纲证候类术语、病因证候类术语、气血阴阳精髓津液证候类术语、脏腑官窍证候类术语、经络证候类术语、六经证候类术语、三焦证候类术语、卫气营血证候类术语、其他证候类术语、期度类术语10 个大类[6]。

1.2 ICD-11 TM1与新版中医国标编码方式的比较TM1 采用ICD-11 的编码方式，字母数字与分类单元内涵并无特殊联系，ICD-11 的编码框架为E1D213E4.E5E6（E7），类目编码含有4 位数，小数点后有两级亚目编码。编码框架中，E 的值域为0 ～9 和A ～Z（除外O和I）共34个值，其中E1代表章节，自1 开始取值，例如1A00 属于第1 章、AA00 属于第10 章；D 的值域为A ～Z（除外O 和I）共有24个值，D2采用字母使ICD-11的编码可以明显区别于ICD-10；“13”中的“1”的值域为0 ～9，“13”使用数字，可避免ICD-11 的编码构成英文单词。因此，ICD-11 的编码范围是1A00.00 ～ZZ9Z.ZZ，类目位数增加1位，类目容量可达到269 280。在ICD-11 的编码中，末尾的Y 和Z 有特定的含义，分别代表“其他特指”和“未特指”的残余分类。由于受编码容量的限制，在超过240个节的章中，亦采用F和G指示残余分类。为了保持编码体系的稳定性，ICD-11 的每个节中均留有未使用的编码空间，以便于今后的更新和维护。

新版中医国标的病证代码采用大写汉语拼音字母和阿拉伯数字混合编码方式，以“A”“B”分别作为中医疾病名术语、证候名术语的标识符，以“.”划分术语分类层级，再加上序号，给出某一具体的病名或证名术语代码。新版中医国标的编码方式是开放的，没有固定长度，没有层级限制，每一层级由2位数数字标示，同层级连续编码的术语最大容量为99个，例如肺胀A04.04.09。新版中医国标编码方式的可扩充性，能完全满足当代中医临床发展，中医医疗机构可根据临床实际需求进行再编码的调整。

ICD-11 与新版中医国标都采用了疾病与证候并列分类编码，使用时根据病情进行病证排列组合编码。如外感风邪咳嗽，采用ICD-11 TM1编码为SA70/SE80（咳嗽/风淫证），采用新版中医国标编码为A04.04.01.01/B02.02.03.01（外感咳嗽/风邪外袭证）。

2 新版中医国标与ICD-11 TM1在肺系疾病编码中的应用探讨

参照《实用内科学》第3版中呼吸系统疾病范畴的诊断标准，对2020年12月在广州中医药大学第二附属医院呼吸科住院的所有住院病历（性别不限，年龄不限）的主要诊断进行判断。共收集到333份住院病历，结果符合纳入标准的病历322份。对纳入病历的疾病、证候进行频数统计分析，剔除统计中疾病、证候频率很小（小于1%）的变量。

2.1 中医疾病分类分析根据纳入病历主要中医诊断疾病名进行频数统计，结果显示，本研究纳入病历322 份，涉及疾病22 种，剔除统计频率小于1%的疾病，其中满足标准的有10种疾病，分别见于302份病历中，纳入率达93.8%（302/322），由此可见，肺系病比较集中（见表1）。对满足标准的10种疾病分别使用ICD-11 TM1和新版中医国标对其进行分类，结果显示ICD-11 TM1基本能够满足疾病名称分类。纳入的10 种疾病中，6 种可使用TM1 分类，病历数为260 份，达到纳入病历数的86%；而肺癌、积聚-积证（病）、发热、咯血必须使用ICD-11第2章[肿瘤（2A00-2F9Z）]、第21章[症状、体征或临床所见，不可归类在他处者（MA00-MH2Y）]、第12 章[呼吸系统疾病（CA00-CB7Z）]一起辅助完成。新版中医国标代码能够满足临床诊断的分类需求，分类涉及脏腑病及相关病类术语肺系病（A04.04）、瘤癌病类术语（A16.）、临时诊断用术语（A17.）。

表1 肺系疾病的中医疾病名采用新版中医国标分类与ICD-11 TM1分类的比较结果Table 1 Comparison of disease classification and coding of lung disorders by the new version of the national traditional Chinese medicine standard and ICD-11 TM1

2.2 中医证候分类分析根据纳入病历主证进行频数统计，结果显示，本研究纳入病历322份，涉及临床证候60 种，剔除统计频率小于1%的证候，满足标准的有14 种证候，分别见于255 份病历，纳入率达79.2%（255/322）。对满足标准的14 种证候，根据ICD-11 TM1可对多个证候进行簇编码原则，分别使用ICD-11 TM1和新版中医国标对其进行分类。结果显示，ICD-11 TM1 基本能够满足证候名称分类（见表2）。纳入的14 种证候可使用ICD-11 TM1 分类，且能够完全匹配成满足临床证候分类需求的有7 种，分别见于127份病历，为纳入病历数的49.8%（127/255）。对于大部分临床证候的诊断，编码员必须与临床医生沟通，了解内涵，准确甄别转换，尽可能利用现有的证候分类准确编码或分类于残余类目。而新版中医国标代码能够满足临床证候分类需求（除肺脾肾虚），分类涉及病因证候类术语（B02.）、气血阴阳精髓津液证候类术语（B03.）、脏腑官窍证候类术语（B04.）、六经证候类术语（A06.）。新版中医国标证候名若能更多地被吸纳入ICD-11 TM1分类体系中，则能更好地满足中医临床实际分类需求。

表2 肺系疾病的中医证候名采用新版中医国标分类代码与ICD-11 TM1分类结果Table 2 Comparison of syndrome classification and coding of lung disorders by the new version of the national traditional Chinese medicine standard and ICD-11 TM1

3 结论

中医内科肺系疾病，一般指西医的呼吸系统疾病，包括感冒、咳嗽、哮证、喘证、肺胀、肺热病、肺癌、咯血等病名。现有的文献资料表明，中医对肺系疾病的病理生理具有系统的认识，对肺系疾病的防治具有丰富经验且效果显著。中医对肺系疾病的治疗，不仅仅限于中医疾病的分析，更重要的是辨证施治，因此分类学也要考虑临床实践中的需求。要实现病历首页如实记载，编码员需要与临床医生沟通，以了解疾病和证候的发生发展规律，从而准确编码，如此方可为中医标准化过程收集实践证据。

本研究发现，肺系疾病的主证主要为“肺脾两虚，肺脾肾虚”，255份病历中有153份为这两种证型，占60%，但对肺脾肾虚证，ICD-11 TM1 和新版中医国标都无法直接分类编码。肺脾肾与肺系疾病发生发展密切相关。大量文献证明，肺系疾病发病传变规律的演变过程中存在着由肺及脾，继之及肾，或由肺及肾的病理演变过程，且病机传变具有由轻到重、由实到虚、由上到下的层次性。故建议新版中医国标直接使用肺肾两虚证B04.06.04.05.01 分类编码，ICD-11 TM1 使用肺肾阴虚证SF82 或肺脾两虚SF7L/肾阴虚证SF93。本研究由于时限、数据量小的原因，可能结论会有偏差，希望在未来ICD-11 普及实践中不断完善。

ICD-11 TM1 是传统医学临床医生、学者和分类专家共同开发的一个国际标准。标准化的传统医学分类，可以使散在世界不同国家的中医实际服务数据纳入分类、统计、比较和研究。世界卫生组织（WHO）建议将TM1 应用于各级机构的报告统计、监测医疗资源使用、医疗保险及报销、中医学教育与研究等方面。但TM1 所收录的中医疾病和证候比较有限，这对编码员的要求非常高，需要编码员与临床医生沟通，充分了解中医病证的基础理论后，准确编码分类，同时按ICD-11 修订原则吸纳新版中医国标的病证术语，为扩充TM1收集中医临床数据。

新版中医国标从分类体系、编码方式等方面进行了规范，通过新增“可选用词”项，扩大了中医疾病名术语和证候名术语的涵盖范围，兼顾了不同地域对中医疾病名和证候名的使用习惯，参考了ICD-11 疾病分类思想，制定了既与WHO的ICD-11 疾病分类体系相衔接，又具有中医学术理论支持的分类体系。新版中医国标作为一个中医疾病分类体系是完备的，但若应用于临床，因患者除患病外，也会因影响健康因素、预防、保健等原因与医疗机构接触，故为了方便临床使用，希望国家中医药管理局对涉及医疗机构方面的内容继续完善分类系统。

2018 年12 月21 日国家卫生健康委（国卫医发[2018]52 号）正式发布国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版，我国计划于2022 年1 月1 日正式启用。ICD-11 TM1 使用“疾病”和“证候”来描述分类概念，并且都是主干码，即提示都可以单独使用。ICD-11 TM1 基本能够满足肺系疾病名称分类，同时需要使用ICD-11 第2 章[肿瘤（2A00-2F9Z）]、第21 章[症状、体征或临床所见，不可归类在他处者（MA00-MH2Y）]、第12 章[呼吸系统疾病（CA00-CB7Z）]一起才能完成肺系病的疾病名的分类。因此，为了更准确地对临床病历进行分类编码，可独立采用TM1 编码，也可以联合其他章节进行综合编码，或采用一个疾病多个证候簇编码，根据主次进行排列。

ICD-11 增加的传统医学尤其是中医学内容，使中医疾病、证候编码分类有了一个国际标准，将为中医药在世界范围内建立传统医学档案提供了可能，也将有利于传统医学和现代医学进行对比、统计研究，从而促进我国中医卫生服务的发展和中医学的世界交流。