胰体尾癌患者的预后影响因素分析

郑立平 沈亦钰 胡春东 费发明 陈徐艰 王兢

嘉兴学院附属第二医院肝胆胰外科，嘉兴 314000

胰体尾癌占胰腺癌的25%，因其位置隐匿，且早期缺乏特异性的临床表现和肿瘤标志物，确诊时80%的患者处于中晚期，往往因腹腔干、肠系膜上动脉受累或远处转移，手术切除率不足15%[1]。尽管小部分胰体尾癌患者获得了手术切除的机会，但因其高侵袭转移特性，且对目前的放疗、化疗及免疫治疗敏感性差，最终导致难以控制的复发和转移，5年总生存期不足9%[2]。本研究回顾性分析64例胰体尾癌患者的临床资料，旨在探讨影响其预后的相关因素，为患者预后判断及针对性治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

收集2013年1月至2020年3月间嘉兴学院附属第二医院肝胆胰腺外科行手术切除或内镜超声穿刺活检并经病理证实的64例胰体尾部导管腺癌患者的临床资料。所有患者初次就诊时均完善全腹部增强CT、上腹部增强MRI+MRCP+DWI及胸部CT检查。记录患者的年龄、性别、是否合并糖尿病、初诊时血清CEA及CA19-9水平、肿瘤部位、肿瘤最大直径、TNM分期、治疗方式等。

二、治疗方法

根据患者个体意愿、耐受情况及家庭经济状况，选择对症治疗、化疗联合免疫治疗、综合治疗(手术联合化疗和免疫治疗)。化疗方案为吉西他滨单药4周方案(第1、8、15天，1 000 mg/m2)，或吉西他滨(第1、8天，1 000 mg/m2)联合替吉奥(第1～14天，40～60 mg/次，2次/d)，或白蛋白结合型紫杉醇3周方案(第1、8天，125 mg/m2)。化疗期间均加用胸腺法新皮下注射(1.6 mg/次，1周2次)，以增强患者的免疫功能、降低化疗的不良反应。化疗联合免疫治疗进行6个疗程，若患者不能耐受或病情迅速进展，则终止治疗。手术方式为开放式根治性顺行模块化胰脾切除术或扩大的胰体尾癌根治术。

三、随访

部分终末期患者入住本科室行对症支持治疗，最终死于医院，记录其死亡日期；其余患者采用电话或门诊随访，随访时间截止于2020年3月31日。总生存期定义为自病理确诊至死亡或随访截止时间。

四、统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Log-rank检验，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者的一般情况及治疗方式

64例患者中男性38例，女性26例；年龄40～86岁，中位年龄65岁。合并糖尿病者24例。血清CEA水平升高(﹥5 ng/ml)36例，CA19-9水平升高(﹥37 U/ml)46例。胰腺体部癌42例，胰腺尾部癌22例。肿瘤最大直径﹥4 cm 30例。TNM ⅠA期8例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期4例、Ⅲ期8例、Ⅳ期36例。

对症治疗18例(Ⅲ期2例、Ⅳ期16例)，化疗联合免疫治疗18例(ⅡB期2例、Ⅲ期4例、Ⅳ期12例)，综合治疗28例(ⅠA期8例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期2例、Ⅲ期2例、Ⅳ期8例)。18例行根治性切除，10例(Ⅲ期2例、Ⅳ期8例)行扩大根治性切除，其中2例联合结肠脾曲、左侧肾上腺、腹腔干切除重建及肝转移癌切除，4例联合十二指肠水平部和(或)横结肠部分切除，4例联合胃、左侧肾脏及肾上腺切除。术后均未出现严重并发症。

二、影响胰体尾癌患者预后的单因素分析

单因素分析结果表明，糖尿病、血清CEA及CA19-9水平、TNM分期、治疗方式是影响患者预后的因素(P值均<0.05，表1、图1～5)，而年龄、性别、肿瘤最大直径、肿瘤部位与患者预后无显著相关性。

表1 影响64例胰体尾癌患者预后的单因素分析

图1 合并糖尿病与不合并糖尿病的胰体尾癌患者生存曲线

图2 血清CEA水平正常及升高的胰体尾癌患者生存曲线

图3 血清CA19-9水平正常及升高的胰体尾癌患者生存曲线

图4 不同TNM分期的胰体尾癌患者生存曲线

图5 不同治疗方式的胰体尾癌患者生存曲线

三、影响胰体尾癌患者预后的多因素分析

多因素分析结果表明，TNM分期及治疗方式是影响胰体尾癌患者预后的独立因素(P值均<0.05，表2)。不同治疗方式对预后的影响结果显示，经综合治疗的TNM Ⅲ+Ⅳ期胰体尾癌患者的中位生存期为25个月(95%CI21.416～28.584)，化疗联合免疫治疗的中位生存期为11个月(95%CI7.246～14.754)，对症治疗的中位生存期为6个月(95%CI3.819～8.181)，综合治疗患者中位生存期较化疗联合免疫治疗及对症治疗患者明显延长，差异有统计学意义(χ2=6.86，P<0.05，图6)。

表2 影响64例胰体尾癌患者预后的多因素分析

图6 不同治疗方式的TNM Ⅲ+Ⅳ期胰体尾癌患者的生存曲线

讨 论

胰体尾癌起病隐匿，早期诊断困难，预后较差[3]，这不仅与其临床表现出现较晚且无特异性有关，还与肿瘤发生的部位相关。目前，手术切除仍然是唯一可能治愈胰体尾癌患者或使其获得较长生存期的手段[4]。然而，在实际的临床诊疗过程中，大部分胰体尾癌患者确诊时已属中晚期，肿瘤浸润周围脏器、血管、神经丛及胰周脂肪组织，甚至转移至肝脏，手术切除也是以姑息性手术为多。虽然姑息性手术在一定程度上改善了患者的生活质量，但最终还是难以避免肿瘤的复发和转移，对患者的预后并无显著的积极改善作用[5-6]。

胰体尾癌患者的预后还取决于肿瘤本身的生物学行为。程斌等[7]研究显示，胰体尾癌患者的预后与年龄、肿瘤位置、TNM分期、分化程度、组织学类型、手术方式、区域淋巴结清扫数量及放化疗有关，且年龄、TNM分期、分化程度、组织学类型、区域淋巴结清扫数量及放化疗是影响胰体尾癌患者预后的独立危险因素。徐冬等[8]研究显示，术前高CA19-9水平、肿瘤分化程度、血管侵犯、阳性淋巴结比、术后化疗为影响胰体尾癌患者术后生存的独立因素。本研究单因素分析结果显示，糖尿病、血清CEA及CA19-9水平、TNM分期、治疗方式均为影响胰体尾癌患者预后的因素，多因素Cox回归分析结果显示，TNM Ⅲ+Ⅳ期胰体尾癌患者的死亡风险是Ⅰ+Ⅱ期患者的2.536倍，手术联合化疗和免疫治疗胰体尾癌患者的死亡风险是对症治疗的0.258倍，而化疗联合免疫治疗胰体尾癌患者的死亡风险是对症治疗的0.409倍，提示TNM分期及治疗方式为影响胰体尾癌患者预后的独立危险因素，与胡浩等[9]的研究结果一致。此外，本研究结果显示，经综合治疗患者的中位生存期较单纯化疗联合免疫治疗或对症治疗患者明显延长，提示手术联合化疗和免疫治疗可能是胰体尾癌患者获得长期生存的最佳选择，与Neoptolemos等[10]的报道一致。

近年来，部分学者认为，胰体尾癌的扩大根治术不仅不会提高患者的长期生存率，而且随着手术切除范围的扩大反而增加手术难度，延长手术时间，甚至增加患者术后并发症的发生率及病死率[11]。然而，也有学者认为，适当地扩大胰体尾癌根治术的切除范围能够提高患者的中位生存率，甚至长期生存率，而并不增加患者并发症的发生率和围术期死亡率[12-16]。本组10例TNM Ⅲ+Ⅳ期胰体尾癌扩大根治术联合化疗和免疫治疗的中位生存期为25个月，较对症治疗患者的中位生存期6个月及化疗联合免疫治疗患者的中位生存期11个月明显延长，提示胰体尾癌扩大根治术为基础的综合治疗在一定程度上改善了中晚期患者的预后，且未导致严重的术后并发症及死亡病例。但因样本例数较少，其安全可行性仍有待进一步研究证实。

综上所述，TNM分期及综合治疗为影响胰体尾癌患者预后的因素，且手术联合化疗和免疫治疗是胰体尾癌患者获得长期生存的最佳选择。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明郑立平：实验设计、统计分析、论文撰写；沈亦钰：研究指导；胡春东、费发明、陈徐艰：数据整理；王兢：经费支持、论文修改。