中孕期子宫肌壁间妊娠合并子宫腺肌瘤1例

谢海霞，刘宝，张玉

子宫肌壁间妊娠(intramural ectopic pregnancy，IMP)是一种罕见的异位妊娠，它是指受精卵在子宫肌层内着床并生长发育，四周被子宫肌层组织所包绕，且与宫腔及输卵管管腔均不相通，发生率约为1/30 000，在异位妊娠中所占比例<1%[1]。IMP患者临床表现有停经、血hCG升高，部分有腹痛及阴道流血，但这些症状缺乏特异性，与早孕、其他类型的异位妊娠及滋养细胞疾病难以鉴别，常规彩超也容易误诊为子宫角部妊娠或间质部妊娠，且妊娠时间越长，发生子宫破裂的风险越高，严重可导致患者丧失生育能力甚至危及生命[2]。现将本院1例中孕期IMP合并子宫腺肌瘤诊治经验报道如下。

1 病例资料

患者女，27岁，G3P1，顺产1次，人工流产2次，因“停经12+4周，发现胎儿位置异常1 h”于2021年6月8日入我院。患者平素月经规律，末次月经：2021年3月12日，停经1+月于外院查彩超提示宫内早孕，孕囊偏向宫腔右侧。孕早期有恶心、呕吐等早孕反应。患者再次到当地三甲医院复查彩超提示：偏右侧宫腔近宫角处可见孕囊回声，该处肌壁明显变薄，约4.9 mm，浆膜层未见明显外凸，考虑右侧宫角妊娠？间质部妊娠？可能，建议放弃本次妊娠，患者及家属生育意愿强烈，多次复查彩超均提示孕囊位于宫腔右侧近宫角处。2021年6月8日我院门诊彩超提示：头臀长65.4 mm，超声孕周12+4周，临床孕周12+4周，胎心率 179次/min,脐动脉数目2条，羊水最大深度 3.42 cm。超声所见:于子宫右侧角肌层内见一胎儿影像，与子宫肌层无分界，其羊膜囊区域与宫腔无明显相通。宫腔内见范围约8.8 cm×1.8 cm无回声区。于子宫后壁下段见大小约6.3 cm×6.0 cm异常不均质回声区，边界不清，无明显包膜，内呈强弱不等回声。检查提示:子宫右侧角肌层内妊娠：肌部妊娠？子宫肌层异常回声：腺肌瘤可能；宫腔内无回声区(见图1、图2)。磁共振提示：右侧宫角部肌层内可见孕囊及胎儿影。子宫后壁见6.5 cm×4.6 cm×7.2 cm

图1 三维彩超胎儿位置声像图 图2 二维超声胎儿位置声像图

团片状混杂信号影，边界不清。提示：右侧宫角部肌层妊娠可能；子宫后壁腺肌瘤伴深部浸润(见图3)。血hCG：108 788 mIU/mL。孕妇孕期无阴道流血，无腹胀、腹痛，无发热等不适。查体：外阴发育正常；阴道通畅，多量乳状分泌物；宫颈轻糜样变，无举痛；子宫孕3+月大小，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。

入院完善相关检查后在全麻下行经腹子宫肌壁间妊娠物清除术+甲氨蝶呤局部注药术，术中见：子宫增大约4月孕，形态不规则，子宫前壁靠近右侧宫角部外

图3 磁共振胎儿位置声像图

凸明显，大小约7 cm×6 cm×5 cm，肌层紫蓝色，表面见怒张血管(见图4)，橡胶管临时捆扎子宫峡部，垂体后叶素6 U宫体注射，超声刀切开子宫右侧宫角肌层，见外凸羊膜囊，刺破羊膜囊，吸净羊水后，清除肌壁间妊娠组织，见胎儿、胎盘与肌层致密粘连植入，无法完整剥离，卵圆钳钳夹胎盘组织见(见图5～7)，2-0微乔线分层间断缝合子宫肌层与浆膜层。甲氨蝶呤50 mg右侧宫角部局部注射。予以卡前列素氨丁三醇250 ug宫体注射，缩宫素20 U静脉滴注。术中累计出血800 mL，术中输注红细胞悬液2 U，术后1 d复查血hCG：9 367.4 mIU/mL，术后20 d随访血hCG：30.9 mIU/mL，术后27 d测血hCG：4.7mIU/mL。

2 讨论

IMP的发生与多种因素有密切关系，据报道宫腔镜内膜息肉切除、黏膜下肌瘤电切、人工流产吸宫术、剖宫产术等均可能导致子宫内膜损伤，受精卵可通过受损的子宫内膜或者是手术导致的窦道种植在子宫肌壁间[3]。Zhang Q等[4]报道子宫肌瘤挖除术、子宫浆膜炎等使部分浆膜层破坏形成缺损，受精卵直接种植在子宫浆膜层的缺损处，然后绒毛植入到子宫肌层内。有文献报道，子宫腺肌病也是该病的高危因素，合并子宫腺肌病的患者，在显微镜下可以看到异位内膜在肌层内形成病灶，异位病灶在雌孕激素的作用下发生蜕膜样变，有利于受精卵的种植和生长[5]。本文所报道患者为自然受孕，有子宫腺肌瘤病史，该患者受精卵种植到子宫肌层可能与这种机制相关。

图4 术中凸起右侧宫角

图5 切开子宫右侧角肌层见妊娠组织

图6 清除子宫肌壁间胎盘组织

图7 清出妊娠胎儿组织

IMP的诊断方法有几种，临床上诊断IMP常常是因为术中刮宫时未刮出孕囊组织，在超声引导下吸管仍然无法达到孕囊所在部位，导致诊断IMP较为困难。临床中遇到这类情况，需高度警惕肌壁间妊娠。常规超声检查时也常误诊为宫角妊娠或者间质部妊娠，有报道肌壁间妊娠因位置较深，影像学误诊为滋养细胞疾病[6]。现在常采用阴道三维超声来辅助诊断[7]，其三维声像图表现有：子宫肌层组织内可见不均质回声，且回声与宫腔内膜不相通，同时彩色多普勒可看见包块四周有环状血流信号。三维超声可以在冠状面扫查，冠状面可见妊娠囊或者包块周围被肌层所包绕，与宫腔以及输卵管管腔均不相通，如果能看见卵黄囊以及原始心管搏动，则可以明确诊断[8]，据文献报道，Ko HS等[9]认为磁共振对IMP的诊断准确性高，因其具有无创，并具有良好软组织分辨能力特点，能从不同切面观察孕囊与肌层之间的关系，可作为诊断肌壁间妊娠的金标准[10]。

IMP的治疗方式包括药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞等方法。药物治疗中常见报道有甲氨蝶呤局部注射或全身用药，但药物保守治疗效果较缓慢，治疗过程中病灶破裂或者治疗后持续存在需要采取手术治疗的风险[11]。手术治疗方式有多种，包括腹腔镜、宫腔镜、经腹手术治疗等多种方式，对于孕周较大的肌壁间妊娠多采用开腹手术治疗，行局部病灶清除术、子宫部分楔形切除术，必要时需行子宫切除术。对于孕周较小、包块较小，浆膜层较薄的妊娠囊，可以采用腹腔镜肌壁间妊娠物清除术，腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等特点，并且可对子宫肌层创面进行缝合，降低再次受孕子宫破裂的风险[12]。有文献报道1例经宫腔镜行肌壁间妊娠物清除术，B超可准确定位妊娠囊着床部位，超声引导下钩状电极逐层切开子宫内膜层及肌层，电切镜电切肌壁间妊娠组织，该法可减少对子宫内膜的损伤，适合有生育要求患者，对于妊娠囊着床靠近子宫内膜层者行B超引导下宫腔镜手术具有创伤小、对子宫损伤小、恢复快、住院时间短等特点[13]。

IMP的早期诊断较困难，随着孕周增大，发生子宫破裂的风险增大，孕产妇死亡的风险也随之增加，若能早期确诊，选择微创技术终止妊娠，这对保全女性子宫、保留女性生育功能具有重大的意义。本例患者有强烈生育需求，早期外院多次彩超均提示宫角妊娠可能，该患者早期未能及时诊断肌壁间妊娠，可能与合并子宫腺肌瘤相关，Choi DH等[14]曾报道1例肌壁间妊娠合并腺肌瘤误诊为宫角妊娠，其原因考虑为常规超声扫查时腺肌瘤声像图衰减影响判断妊娠囊与宫腔的关系。常规二维超声主要反映出子宫矢状面以及横切面的状态，而对于肌壁间妊娠的患者，三维超声能从横切面、矢状面、冠状面等不同角度全面扫查，而子宫肌层与输卵管间质部以及宫腔之间的关系主要是在冠状面进行扫查，并且在妊娠状态下，子宫内膜的蜕膜反应可以使宫腔和肌壁间的对比在三维超声中更清晰地显现，边界也更明显[8]。患者中孕期到我院检查，行三维彩超提示IMP合并子宫腺肌瘤，再次行磁共振，提示：右侧宫角部肌层妊娠可能,该患者孕周较大，无法采用微创手术方式，Nees J等[15]曾有报道1例妊娠60 d的肌壁间妊娠患者行经腹部子宫切除术，但该手术方式对子宫的创伤较大，再次怀孕子宫破裂的风险极高，该患者有生育要求，应尽量保留患者子宫，与患者沟通后采用经腹肌壁间妊娠物清除术+局部甲氨蝶呤注射，因孕周已达12周，且子宫后壁合并大小约6 cm腺肌瘤，术中子宫增大约4+孕周，子宫表面见怒张血管，考虑手术操作中出血风险大，采用了尿管捆绑子宫下段暂时阻断血流，减少术中剥离面出血量，改善迅猛出血对手术中视野的干扰，尽量清除妊娠组织，该患者术中累计出血800 mL，因术中胎盘与子宫肌层界限不清，且肌壁间妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，预防性给予甲氨蝶呤20 mg子宫局部注射，患者术后复查血hCG下降可，术后1 d复查血hCG：9 367.4 mIU/mL，术后20 d随访血hCG：30.9 mIU/mL，术后27 d血hCG 4.7 mIU/mL，术后1月月经恢复，复查彩超未见残留妊娠组织，完整保留了患者子宫及生育功能。该患者诊断为肌壁间妊娠已达12周，早期未能诊断，可能原因是子宫后壁腺肌瘤影响了超声对孕囊的判断，超声检查时受腺肌瘤衰减的影响导致不能正确判断妊娠囊与宫腔的关系，早期一直随访彩超均提示宫角妊娠，患者因生育意愿强烈，发现为肌壁间妊娠时已达孕中期，此时手术，术中出血风险及子宫切除风险极高，因此早期诊断，及时采用宫腔镜或腹腔镜等微创的手术方式清除子宫肌壁间妊娠物对减少术中出血量、降低对子宫的创伤、保留患者生育功能具有重大意义。