子宫内膜异位症相关性卵巢癌的研究进展

杨珈苹 综述，贾英 审校

子宫内膜异位症在形态学上呈良性表现，但是临床行为学上具有恶性肿瘤的特点，如生长、侵袭、远处转移以及血管生成等。近年来，子宫内膜异位症、其相关恶性肿瘤的发病率有所增加，卵巢癌是其中之一。有研究证明卵巢子宫内膜异位症恶变与上皮性卵巢癌的发生具有相关性。异位子宫内膜恶变发生率约1%，大约80%恶变部位发生在卵巢。恶变的机制目前还没有明确，但是研究者们提供了一些假说以及列出了一些高危因素可供参考。子宫内膜异位症相关性卵巢癌(endometriosis associated ovarian cancer,EAOC)目前最主要的病理类型是透明细胞癌以及子宫内膜样癌。

1 卵巢子宫内膜异位症恶变相关发病机制

1.1 氧化应激学说

卵巢子宫内膜异位症通常导致巧克力囊肿形成，囊肿中有含过多铁的陈旧血液。铁及其代谢产物通过Fonton反应促进活性氧的生成，作为DNA损伤和糖、脂和蛋白修饰的诱导剂，导致癌症的发生。子宫内膜异位囊肿含有高浓度的游离铁，与其他良性囊肿相比，子宫内膜异位囊肿是一个富含氧化应激的环境。在铁和氧化应激产生的增殖应激下，子宫内膜异位症细胞可以在肝细胞核因子1同源盒B (HNF1B)转录因子表达上调的情况下逃脱凋亡，随后在基因毒性应激下重新进入细胞周期。子宫内膜异位囊肿内容物比其他囊肿内容物中活性氧更多，诱发基因突变的频率更高。子宫内膜异位囊肿中游离铁含量丰富与氧化应激增加和DNA突变频繁密切相关。因此，持续暴露于高浓度游离铁可能是子宫内膜异位囊肿的致癌环境，可能是通过产生氧化应激来实现的[1]。相比于子宫内膜样卵巢癌(ENOC)，卵巢透明细胞癌(CCOC)与氧化应激耐受关系最为密切[2]。

1.2 炎症与肿瘤

炎症与肿瘤的关系近年也是研究的热点，炎症被认为是参与肿瘤发生的病因之一。子宫内膜异位症的慢性炎症可能潜在地推动了EAOC的炎症诱导癌变。但确切的免疫途径和细胞过程仍不清楚，需要更深入的研究[3]。子宫内膜异位症事实上就是盆腔处于炎症状态，此时血清里相应炎症因子正处于活跃状态。最新的研究里，IL-8、IL-10被证实在卵巢良性疾病组和卵巢恶性肿瘤组血清表达水平显著高于健康对照组，且与疾病分期成正比[4]。

1.3 雌激素及其受体

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，卵巢癌也被认为是一种激素反应型癌症。子宫内膜异位症病变中雌二醇的丰富是由于芳香化酶和类固醇合成急性调节蛋白的局部表达增加，而17羟基类固醇脱氢酶2的表达降低。孕激素受体和雌激素受体介导了女性类固醇激素对卵巢癌细胞增殖和凋亡的影响。雌激素受体主要有ERα和ERβ两种形式，从ERα到ERβ信号的转变也可能是子宫内膜异位症向EAOC转变的一个因素。在子宫内膜异位症进展到EAOC的分子变化过程中，被认为涉及到雌激素信号的修饰。随着子宫内膜异位症转变为EAOC，ERα信号变得失活。ENOC对雌激素表现出更高的敏感性，并且可以对抑制雌激素产生的芳香酶抑制剂做出反应或直接与其作用于雌激素受体(即抗雌激素，如他莫昔芬或氟维司群竞争)[5]。

1.4 基因表达的改变

EAOC可能是由具有致癌基因突变的在位子宫内膜腺上皮细胞经月经回流后植入卵巢所致，而不是由低危ECs获得致癌突变而恶变所致[6]。最近有研究提供了基因水平上支持从子宫内膜到CCOC通过子宫内膜异位症的细胞连续性的证据。该研究结果提示卵巢子宫内膜异位症和透明细胞癌的上皮细胞是子宫内膜上皮的后代[7]。Gaia-Oltean A等[8]的研究将卵巢子宫内膜样癌和子宫内膜异位症患者的基因和甲基化状况联系起来，支持了卵巢子宫内膜样癌尤其起源于卵巢或盆腔子宫内膜异位症。并且论证了卵巢子宫内膜样癌和卵巢型子宫内膜异位症存在相同的生物学过程和分子功能。涉及突变基因的途径主要有血管生成、细胞凋亡、P53通路、PI3激酶、EGF信号转导、VEGF和TGF信号转导。并且卵巢子宫内膜样癌与P53和细胞凋亡的失控密切相关。卵巢子宫异位内膜恶性转化不仅需要癌基因突变，还需要肿瘤抑制基因的失活[9]。目前ARID1A、KRAS、PIK3CA、PTEN、MLH1 、ATM、CDH4、NRAS、CTNNB1、TP53、BCL2和极点突变等被发现参与内异症的恶变。致癌的KRAS和PI3K通路的激活以及抑癌基因PTEN和ARID1A的失活可能是这一进展的主要致病机制。

肿瘤抑制基因ARID1A基因编码在染色质重塑中起重要作用的SWI/SNF复合体的一个关键成分ARID1A(BAF250A)，ARID1A突变通过染色质重塑功能障碍诱导多个基因(CDKN1A、SMAD3、MLH1和PIK3IP1)表达的改变，促进肿瘤的发生。ARID1A功能缺失突变伴随ARID1A蛋白表达缺失被认为是EAOC最重要的驱动因素之一。ARID1A功能缺失突变主要表现为BAF250A丢失。Yachida N等[9]研究结果表明在卵巢子宫内膜异位症和一些CCOC中，单个ARID1A功能缺失突变不足以导致ARID1A缺失。伴有ARID1A功能缺失突变的卵巢子宫内膜异位症的恶变可能需要进一步的驱动因素。

PIK3A基因也是一个重要的突变基因。磷脂酰肌醇-3激酶(PI3K)是一个庞大而复杂的脂质激酶家族，在细胞生长、增殖、运动、分化和血管生成中发挥重要作用。PI3K是在生长因子受体酪氨酸激酶传递的信号作用下被激活的，在许多人类癌症中已经证实PI3K活性增加。编码PI3K催化亚单位P110A的PIK3CA基因位于染色体3q26.3上，该位点的扩增已被证明能增加PI3K的活性。

PTEN基因是著名的抑癌基因，PTEN/MMAC1,3位于染色体10q(10q23.3)上，在各种类型的癌症中都发现了10q23.3的频繁杂合性丢失(LOH)和该基因的突变。值得一提的是，ARID1A、PIK3CA和NF-kB基因的异常表达已被认为是参与氧化应激诱导癌变的主要靶基因，在子宫内膜异位症恶变的背景下，铁的高氧化潜能已被强调。

KRAS是一种已知的癌症驱动基因，已在深层浸润性子宫内膜异位症中检测到突变[10]。但是子宫内膜异位症中的KRAS突变不一定与癌变有关。研究表明，早期激活KRAS可诱导子宫内膜细胞衰老，并抑制恶变。Yachida等[11]最新研究报道了KRAS p.G12V突变等位基因表达与卵巢子宫内膜异位症的炎症相关。Teasley HE等[12]的研究发现在卵巢癌和子宫内膜异位症患者中同时出现的KRAS和核SIRT1表达的增加，从而使KRAS和核SIRT1作为卵巢癌合并子宫内膜异位症的生物标志物具有可能性。

TSPAN1是TSPAN1家族的成员，在许多类型的癌症中高度表达，在结肠癌、宫颈癌、胰腺癌和前列腺癌中促进细胞生长、侵袭和迁移。TSPAN1的过表达促进了细胞的生长和侵袭。AMPK在癌症存活率中显示出双重作用：AMPK活性具有抑制肿瘤的功能，抑制维持癌细胞增殖的合成代谢过程；相反，AMPK具有肿瘤促进剂的特性，允许癌细胞在新陈代谢压力或基质脱落的环境中存活。AMPK活性具有促肿瘤作用，当子宫内膜异位症细胞暴露在应激环境中时，TSPAN1会增加，通过激活AMP活化蛋白激酶(AMPK)，TSPAN1可促进子宫内膜异位症细胞生长和侵袭。CCOC细胞中AMPK活性维持在较高水平，AMPK活性不会随着TSPAN1的增加而进一步增强[13]。TSPAN1水平升高被认为是高危子宫内膜异位症发展为卵巢癌的早期事件。

肝细胞核因子1同源盒B (HNF1B)通过代谢改变在塑造卵巢CCOC的独特特征中起着重要作用。HNF1B的单核苷酸多态性(Rs11651755)被发现与子宫内膜异位症相关，并改变了卵巢癌和子宫内膜异位症的风险。HNF1B增加谷胱甘肽的合成，激活称为Warburg效应的厌氧糖酵解，导致细胞质中糖原的大量积累，并抑制线粒体。CCOC的线粒体功能受到抑制，这些癌细胞可能在致癌过程中获得了进一步的新陈代谢进化，以便在应激环境中生存[1]。

在最新的研究中ITGA7、ITGBL1和SORBS1等基因与子宫内膜异位症的细胞增殖、侵袭和迁移有关,IGHM可能是子宫内膜异位症复发的潜在靶基因，而且这些基因都可能成为潜在的治疗靶点[14]。

1.5 MiRNAs

MicroRNAs(MiRNAs)是一种在转录后水平调节基因表达的非编码小RNA。MiRNA表达的上调和下调与癌症的发生和发展有关,MiRNAs在发育、分化、细胞增殖和凋亡中起重要作用。MiR-331、MiR-335、MiR-891、MiR-548、MiR-124、MiR-148、MiR-215、MiR-192、MiR-337、MiR-153、MiR-155、MiR-144、MiR-221和MiR-3688等常见的异常MiRNAs已被广泛研究。MiR-200、MiR-17、MiR-34、MiR-1、MiR-155和MiR-21等MiRNAs在子宫内膜异位和卵巢癌中均被发现表达异常，证实了这些病理过程之间的分子联系[15]。Nakamura N等[16]新的研究表明MiR-486-5P可能作为EAOC的致癌MiRNA，可作为预测卵巢子宫内膜异位症严重程度的无创性生物标志物。MiR-342靶向膜联蛋白A2(ANXA2)激活PI3K/AKT/mTOR信号通路，从而可以促进异位子宫内膜恶性表型[17]。hsa-miR-6745可能是一个潜在的miRNA生物标志物，其高表达可能与子宫内膜异位症预后不良有关[14]。

2 卵巢子宫内膜异位症恶变的高危因素

结婚年龄高、卵巢子宫内膜异位症病程长、分娩时间短以及额外的良性子宫并发症可能会增加卵巢上皮癌的风险。晚期的临床分期、透明细胞癌和较少的化疗周期可能会促进卵巢子宫内膜异位症恶性肿瘤的复发[18]。不孕不育或更年期晚是与增加风险有关的因素,而子宫切除术、口服避孕药和输卵管结扎术可以降低风险[19]。最新的研究提示年龄增加、绝经后状态、CA125水平较高、子宫内膜异位症>8cm和子宫内膜异位病程超过5年都是卵巢型内异症恶变的高危因素[20]。

3 EAOC的临床特点及病理特征

1925年Sampson首次提出子宫内膜异位症和卵巢癌的组织联系，并提出EAOC的诊断标准：① 子宫内膜异位症和癌组织共同存在于同一病变中；② 肿瘤起源于异位症组织，并且排除其他恶性肿瘤转移；③ 存在类似子宫内膜周围腺体上皮特征。1953年Scott补充了第四条标准：显微镜下有子宫内膜异位症向恶性过渡的组织学证据。

患有子宫内膜异位症的患者患OC、CCOC和ENOC的风险分别是没有子宫内膜异位症的健康女性的1.49、3.73和2.32倍[6]。并且绝经后即使子宫内膜异位症的临床症状不再存在，子宫内膜异位症患者患卵巢癌的风险仍然存在[21]。Hermens M等[22]的研究还有一个有趣的发现，在组织学证实的子宫腺肌病中，卵巢癌的发病率也有所增加，但是卵巢型子宫内膜异位症的发病率增加幅度最大。Kvaskoff M等[23]的研究中癌症特异性分析显示子宫内膜异位症与卵巢癌风险呈正相关(SRR=1.93，95%CI=1.68-2.22；n=24)，其中透明细胞(SRR=3.44，95%CI=2.82-4.42；n=5)和子宫内膜样体(SRR=2.33，95%CI=1.82-2.98；n=5)组织类型(P异质性<0.0001)的相关性最强。也有文献报道发现浆液性和粘液性亚型与子宫内膜异位症有关[24]。而在日本，CCOC更为普遍，约占所有上皮性卵巢癌的四分之一，且CCOC对化疗无效，预后差[25]。

多项研究均发现，EAOC确诊年龄早，FIGO分期早，血清CA125对EAOC的诊断缺乏特异性。而血清CA19-9、癌胚抗原(CEA)、唾液酸化路易斯寡糖-X(SLX)抗原和乳酸脱氢酶(LDH)水平的测定可作为鉴别卵巢子宫内膜异位症相关肿瘤和卵巢子宫内膜异位症的术前评估指标[26]。但这一点还需要更多的临床研究予以证实。Li M等[27]研究了EAOC患者的CT特点及CA125水平，发现 CCOC多为单房囊肿，壁结节呈息肉样结构，无腹水(46/55，33/55，42/55)，ENOC多为多房性囊肿，结节结构广泛，腹水阳性(28/41，31/41，21/41)。癌胚抗原阳性率(2/52，3.8%)明显低于EC组(11/36，30.6%，P<0.118)，而CA125阳性率均高于EC组(44/52，84.6%，EC=35/36，97.2%，P=0.118)。并得出结论：囊肿数、壁结节生长方式、有无腹水、CEA值和CA125值是鉴别CC和EC的有用指标，CEA值和CA125值分别为3.270和589.40是区分CCOC和EC的最佳临界值。主要MRI表现包括实性强化结节(通过减影成像强化)、结节分隔、子宫内膜异位内膜内T2阴影消失和扩散受限[28]。囊性成分的EAOC在T2WI上表现为单房低信号肿块，有助于区分EAOC和非EAOC[29]。

在免疫组化方面，BMI-1是干细胞的重要组成部分，对正常器官发育和细胞表型维持至关重要。BMI-1在肿瘤中表达失控，导致染色质改变和基因转录抑制。Lozneanu L等[30]的研究表明BMI-1在上皮性肿瘤细胞中的表达在EAOC组多为低表达或阴性，在NEAOC组以阳性表达为主。EAOC组间质BMI-1表达变化较大，而NEAOC组间质BMI-1表达以强阳性为主，差异具有统计学意义。Yang B等[31]的研究发现，子宫内膜异位患者HUB基因核糖核苷酸还原酶M2(RRM2)表达上调可能提示恶变。RRM2高表达促进组织细胞异常增殖。因此RRM2可作为卵巢型子宫内膜异位症恶变的潜在标志物。

4 EAOC的治疗方式及预后特点

卵巢子宫内膜样癌对化疗敏感，而晚期CCOC具有高度的化学耐药性，与乳头状浆液性卵巢癌患者相比，以铂为基础的化疗降低了患者的存活率，并且对其反应较差[25]。原因可能与CCOC过度表达HNF1B(肝细胞核因子1同源盒B)和SOD2(线粒体超氧化物歧化酶)，而很少表达雌激素及孕激素受体有关[2]。

随着精准医学的发展，肿瘤的治疗逐渐转向靶向、分层治疗。CCOC的分子靶点可分为以下几类：与受体酪氨酸激酶(RTKs)相关的信号转导通路、与染色质重构因子相关的富含AT的相互作用结构域1A(ARID1A)以及与免疫检查点相关的分子[2]。到目前为止，还没有RTK抑制剂在临床试验中显示出对CCOC的疗效。需要进一步的研究来确定与PI3K/AKT/mTOR抑制剂联合使用的更有效的药物以及与CCOC相关的突变，这些突变可以作为PI3K/AKT/mTOR抑制剂的靶点。在ARID1A突变的CCOC中，抑制ZusT Homolog 2增强子(EZH2)组蛋白甲基转移酶活性可以诱导合成致死性，包括抑制PI3K/AKT信号转导。此外，溴结构域和末端外结构域(BET)家族的小分子抑制剂通过减少体内和体外多个SWI/SNF成员的表达来抑制ARID1A突变的CCOC细胞的增殖。最近的研究表明，由于SLC7A11的表达减少，ARID1A缺陷的癌细胞具有低水平的谷胱甘肽，并且特别容易受到抗氧化剂谷胱甘肽和谷氨酸-半胱氨酸连接酶合成酶催化亚基(谷胱甘肽合成的限速酶)的抑制[32]。因此，EZH2、BET和APR-246有望成为治疗ARID1A突变CCOC的新药[2]。许多实体肿瘤都表现出VEGF 的过度表达，抗VEGF药物已经被用于许多肿瘤的一线和二线治疗药物。联合应用抗血管内皮生长因子药物和铂类化疗可以提高EAOC的存活率[33]。PD-L1是一种公认的免疫检查点，表达于肿瘤细胞膜上。PD-L1与T细胞中的PD-1膜蛋白结合，并向这些淋巴细胞发出信号以忽略癌症。当PD-1/PD-L1相互作用被抗PD-L1药物阻断时，T细胞的免疫反应被重新激活，导致它识别和摧毁癌细胞。然而并不是所有的子宫内膜异位症和EAOC都有PD-L1的膜表达，不能证实PD-L1的表达对PFS和OS有任何影响[33]。但是对于一些CCOC患者，使用抗PD-1/PD-L1抗体进行免疫治疗具有很高的潜力，可以作为一种有效的治疗策略[2]。在肿瘤免疫治疗中，另一个候选治疗药物是T细胞免疫球蛋白和粘蛋白结构域蛋白1(TIM-1)，它调节人类T细胞表面的免疫反应。TIM-1在高比例的CCOC细胞上表达，在癌症微环境中耗尽T细胞免疫。CDX-014是一种与强效细胞毒素单甲基金黄色E(MMAE)共价连接的抗TIM-1抗体，目前正在CCOC患者中进行临床试验[2]。在卵巢癌中，PARP抑制剂用于铂敏感复发肿瘤的二线维持治疗。早期EAOC患者中，PARP-1的过度表达与较差的预后(PFS和OS减少)相关[33]。ADP核糖化因子样蛋白4C(ARL4C)参与了多种肿瘤进展过程，在 EAOC中是预后较差的生物标志物，也是EAOC治疗的新靶点[34]。与维生素A代谢和糖异生相关的酶——视黄醇脱氢酶10(RHD10)可以反映癌症的干性。RAB39A-RXRB轴驱动癌症的干性和肿瘤的发生。无论RAB39A是否下调，RDH10的过表达都可以导致核RXRB功能的持续激活，CCOC细胞株特异性地表达丰富的RDH10，因此RDH10可作为CCOC的一个新的诊断和治疗靶点[2]。二甲双胍也是一个靶向治疗的选择，用于治疗SOD2丰富的CCOC[2]。二甲双胍通过选择性抑制癌细胞中线粒体呼吸链复合体，免疫介导哺乳动物雷帕霉素靶点(m-TOR)和AMP活化蛋白激酶(AMPK)等等发挥抗肿瘤作用。Kitamura等[35]研究CCOC线粒体治疗新靶点表明：拷贝数分析显示染色体17q21-24(chr.17q21-24)扩增与CCOC复发有关。细胞存活率检测证实顺铂耐药与chr.17q21-24扩增有关，在chr.17q21-24扩增的患者中线粒体相关基因丰富。丙酮酸脱氢酶激酶2(PDK2)高表达患者预后比PDK2低表达患者差。此外，抑制PDK2通过激活电子传递链和增加线粒体活性氧的产生协同增强顺铂的敏感性。小鼠异种移植模型显示顺铂抑制PDK2抑制肿瘤生长。CCOC中AMPK的活性相当高，如果TSPAN1和AMPK同时被抑制，这将抑制CCOC的生长[13]。现阶段为止，各种抗癌药物、分子靶向药物、免疫治疗正在被验证。MiRNAs可能是治疗子宫内膜异位症的重要工具[15]。核酸药物，如siRNA和反义寡核苷酸，也是未来精准医学发展的一个方向[2]。

结合当前的研究来说，子宫内膜异位症对于卵巢癌患者的预后是否提示一个相对较好的结局存在争议。Cai Y等[36]研究发现，在40岁以下患者中，子宫内膜异位症与卵巢子宫内膜样癌和CCOC的预后无关。Li Q等[37]回顾性研究诊断为CCOC和 EC的128例患者，在32.9个月的中位随访时间中，EAOC患者的总生存期显著延长(109.8个月与 47.4个月，P=0.007)。与子宫内膜异位症的关联 (P=0.033) 是与生存相关的显著有利预后因素。然而，按阶段分层，EAOC的总体生存优势不显著。尽管EAOC具有更好的预后，但两组之间的化疗反应没有差异(P=0.535)。从而得出结论：EAOC患者的预后优于非EAOC，分期较早而非与子宫内膜异位症相关可能是生存的驱动因素。而荷兰最新的一个基于人群的大型研究表明，即使在调整了混杂因素后，患有卵巢癌和组织学证实的子宫内膜异位症的妇女比没有子宫内膜异位症的卵巢癌妇女的总生存期更长[38]。因此，对于合并子宫内膜异位症是否是EAOC患者一个良好的预后因素，我们仍需要进行更多大规模、设计良好的前瞻性研究，以对子宫内膜异位症和上皮性卵巢癌之间的内在联系得出更明确的结论。

5 结语

越来越多证据表明子宫内膜异位症与卵巢癌之间存在一定程度密切关系，我们应该注意子宫内膜异位症患者癌症风险增加并对其进行密切随访，特别是对于那些具有高危因素的人群。但是要确定哪些患者面临的风险最大，显然还需要进一步的研究。进一步阐明子宫内膜异位症以及其恶变所涉及的遗传及免疫机制，有助于我们对子宫内膜异位症恶变所致的卵巢癌特别是耐药的CCOC进行更精准的靶向治疗以及免疫治疗，由此改善患者预后及生存结局。