浅议泻必用方 补必用员的象与理

安丽娟 魏连海

《素问·八正神明论》中言：“帝曰：余闻补泻，未得其意。岐伯曰：泻必用方。方者，以气方盛也，以月方满也，以日方温也，以身方定也，以息方吸而内针，乃复候其方吸而转针，乃复候其方呼而徐引针。故曰泻必用方，其气而行焉。补必用员。员者行也，行者移也，刺必中其荣，复以吸排针也。故员与方，非针也”。原文以“补泻”开篇以明其意，并明确指出：“员与方，非针也”。《类经》[1]云：“非针之形，言针之用也”。即不言“方”“员”具体之针具的外形，是以推其蕴含补泻之理也。笔者借助“取象比类”的思维方法，结合“天人合一”中医学的整体观念，对“泻必用方，补必用员”背后的补泻理论进行探析。

1 指导针刺补泻时机

1.1 泻必用方原文中云：“方者，以气方盛也，以月方满也，以日方温也，以身方定也”，《类经》[1]中释为：“方，正也，当其正盛正满之谓”。考段玉裁《说文解字注》中记载：“方,併船也，象两舟总头形”。意为“方”指相并的两只船，字形下部像两个“舟”字省略合并而成，字形上部像两只船总缆在一起的样子，可理解为运动中的两舟达到持衡的瞬间，因此“方”在此可充当一个时间概念，即一个准确的时间点。故在此强调实施泻法需要把握准确的时机，同时也说明实施泻法的时间宜短，类似于能量的释放，并且泻法在短时间内就能取得疗效。除此之外，结合《素问·八正神明论》中前文言及：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣，而卫气沉”。故原文中“以月方满也，以日方温也”这两句暗示实施泻法的时机，不仅与患者身体状况及精神状况相关，也需要考虑当时季节、气候变化等外界因素的影响，体现了“因天时而调血气”的治疗思想，这是其一。其二，《素问·五常政大论》中有云：“治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣”。这里强调了临床中脉诊的应用，医者通过望闻问切、四诊合参对患者体质及现阶段疾病状况整体评估时，脉诊在其中发挥着重要的作用。脉诊既能反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息，又对外界环境因素对机体产生的影响反应灵敏。而“诊法常以平旦”，在把脉时要求患者的状态平和，其原因也在于此。脉诊反映的是患者当下此时此刻的身体状态，它足够准确，但也容易受非病理因素影响。选择好时间诊脉，尽量避开非病理因素的干扰，就能诊查出完整准确的病况。

1.2 补必用员《后汉书·张衡传》中言：“员径八尺”“员”，即园形，后作“圆”，可引申为使其圆满、使其充盛之意，而其充盈的目的在于使经气流通，即“员者行也，行者移也”。王冰注：“行，谓宣不行之气，令必宣行。移，谓移未复之脉，俾其平复”。经气流通，移至病所，则病邪即祛而痊愈。“行者行其气，移者导其滞。凡正气不足，则营卫不行，血气留滞，故必用员以行之补之”。这与《类经》[1]所注意思相近。另一方面，结合《素问·八正神明论》前文所述，通过取象比类，又可把“员”看作月亮，月亮从缺损到圆满，从朔月到望月，是一个不断变化的过程[2]。因此，与“方”相反，“员”指的是逐渐圆满、逐渐充盈，是一个持续的运动的过程。故补法类似于能量的蓄积，需要长期的投入，不能一蹴而就。《素问·八正神明论》中言：“月始生，则血气始精，卫气始行。月郭满，则血气实，肌肉坚。月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居”。故“补必用员”之“员”也暗示随着月亮的盈亏变化，人体的气血、卫气、肌肉、经络也会随之改变。因此医者对患者的治疗也需要随着季节、气候、患者经脉气血盛衰的变化而改变，亦合乎前文之“因天时而调血气”。这与《素问·八正神明论》中云：“天寒无刺，天温无疑。月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之”相契合。后世所创立的针刺“子午流注”与“灵龟八法”其理论依据也源于此[3]。由此看来，①“泻必用方，补必用员”指出了运用补泻时应掌握的具体规律，即把握补泻的时机。有关这一点，除《素问·八正神明论》外，在《黄帝内经》中其他许多篇目都有相关论述。如《灵枢·九针十二原》中言：“粗守关，上守机”“其来不可逢，其往不可追，知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发”。指出粗工与上工的最大区别在于是否掌握针刺补泻的时机。上工能掌握经气气至的时机，并根据邪正盛衰的情况，施予恰当的补泻。由此可以看出时机的重要性。②“泻必用方，补必用员”还强调其补泻的时机与季节、气候等外界因素相联系，治疗宜“因天时而调血气”。《难经·七十难》中有云：“春夏者，阳气在上，人气亦在上，故当浅取之；秋冬者，阳气在下，人气亦在下，故当深取之”。气节变化、地理环境，乃至时间流转都对人体无时无刻不在发生影响。空气、光线、湿度、海拔、高度、电磁、音响、气味、卫生等，都会对人体产生直接或间接的影响。这背后也是中医学整体观念的体现，强调人与环境之间存在联系性与统一性，并将其贯穿于中医学的病机、诊断、辨证与治疗中。

2 推理针刺补泻手法

历代针灸医家在长期的医疗实践中，创造和总结出了许多针刺补泻的手法。包括捻转、疾徐、提插、呼吸、迎随等单式手法，以及烧山火与透天凉、阳中隐阴与阴中隐阳、子午捣臼、龙虎交战等复式手法。在一定程度上，其背后的补泻原理均与“泻必用方，补必用员”相关。

论及手法，我们需要换一个角度理解“泻必用方，补必用员”中的“方”与“员”。《素问集注》中言：“天包乎地，员者天之象也，气生于地，方者地之象也”[4]。考《淮南子·本经训》记：“戴圆履方”，即指头戴天，足履地。又如汉班固的《西都赋》中有：“据坤灵之正位，放大紫之方圆”一句，唐吕向注释此话：“言建宫室，方圆取象天地”。中国古代的传统观念中也有“天圆(员)地方”一说。“天圆(员)地方”出自《尚书·虞书·尧典》，这不是简单地把天看成是圆形，地看成是方形，而是一种融合阴阳学说的哲学思想，其本质上是《易经》阴阳体系中对天地生成及其运行的解读。古人把天地未分，混沌初起之伏称为太极。《易·系辞》中说：“易有太极，是生两仪”。太极生两仪，划分出阴阳，阴阳而生天地。古人把众多星体组成的茫茫宇宙称为“天”，立足其间赖以生存的田土称为“地”。由于日月等天体一直在周而复始、永无休止地运动，仿佛一个闭合的圆周，无始无终，故称为“天圆(员)”，属阳，好动；而大地静悄悄地承载着人类，仿佛一个方形的物体静止、稳定，故称为“地方”，属阴，喜静。孔子说：“天道曰员，地道曰方”。故“天圆(员)地方”讲的是天地之道、阴阳之理。因此，“补员泻方”可以引申为“补阳泻阴”，由此可以推理出许多针刺补泻手法的操作规律。

2.1 左升右降在《太极图》中左白鱼为阳，右黑鱼为阴；其上(外)为天(阳)，其下(里)为地(阴)。天气从右而降、降者为阴地；地气从左而升、升者为阳天，这是天地阴阳之气升降变化的总则[5]。天阳在左主升，故左转捻针“行阳”为补，应合“员天”之象；地阴在右主降，右转捻针“行阴”为泻，应合“方地”之象，这是捻转补泻的依据所在。在针下得气处拇食指捻转针柄，拇指向前食指向后时用力重，指力沉落向下，还原时用力较轻，此为“左转”，为捻转补法；拇指向后食指向前时用力重，指力浮起向上，还原时用力较轻，此为“右转”，为捻转泻法。子午补泻亦与之类似，《针灸大成·经络迎随设为问答》中有云：“故左转从子，能外行诸阳；右转从午，能内行诸阴”。除此之外，杨继洲根据病证性质不同，以左右来区分补泻：“假令病热，则刺阳之经，以右为泻，以左为补；病寒则刺阴之经，以右为补，左为泻。此盖用阴和阳，用阳和阴，通变之法也”。见图1。

图1 太极图

2.2 阳进阴退古代医家常把腧穴的针刺深度分为深、浅两层，浅者为上层，应天，属阳；深者为下层，应地，属阴。或将其分为浅、中、深三层，即天、人、地三部。因此可依据针刺腧穴的深浅、进入与退外动作的快慢，及出针与按穴动作的快慢，以区别补泻的针刺手法。例如，在进退针时，徐入疾退，即为从天阳引地阴，为“补阳”，以应“员天”；疾入徐退，即为从地阴引天阳，为“泻阴”，以应“方地”，这是疾徐补泻的理论由来(见图2)。在针刺得气处，做先浅后深、重插轻提的手法，即紧按慢提，由上向下，引天阳下向地阴，此为“补阳”，以应“员天”；相反，针刺紧提慢按，由下向上，引地阴上向天阳，此为“泻阴”，以应“方地”，这是提插补泻的理论缘由。许多复式手法，如烧山火、透天凉等，也是在此基础上，融合疾徐、提插、开阖、呼吸等单式补泻手法而成。窦默在《标幽赋》中对冷热补泻手法的论述也一定程度上与之契合：“推内进搓，随济左而补暖，动退空歇，迎夺右而泻凉”。意指热补法即先针刺入穴内浅层后，缓慢推入深层，同时配合搓捻手法，沿经脉循行方向刺入补气，并使针体左旋，此即补法，至针下有热感而奏效；凉泻法即逆经脉方向进针，刺入较深后进行提插，再将针提起后稍作停歇，再行提插，并配合右旋搓提，此为泻法，至针下有凉感为度。

图2 疾徐补泻图

3 总结

“泻必用方，补必用员”既能指导针刺补泻时机，又能推理针刺补泻手法的操作规律。正所谓理从象出，法由理来。对“泻必用方，补必用员”的解读关键在于对“方”“员”之象的理解，这种“象思维” 在针灸的起源、形成与发展中具有重要的作用，从对“象”的认知过程中往往能寻找到中医理论研究的突破点。

“象”的概念起源于《周易》，而《系辞下》中言:“是故，易者，象也。象也者，像也”。其“象”有物象、形象、意象之分，物象侧重一个“物”字，强调客观实在，指事物本身的形状、特性等，形象则更侧重于可视化，此两者均属于表象，而本研究所谈及的“象”以及《黄帝内经》里面提及的“脏象”“脉象”“气象”等“象”的概念更近似于意象或抽象，即主体以表象为原材料，经过分析、综合、抽象、概括等加工，按照主体的目的重新构建起来的形象，是一种能动的理性形象[6]。中国学者王树人[7]在谈论中西思维差异时提出，所谓“象思维”就是指运用带有直观、形象、感性的图像、符号等象工具来揭示并认知世界的本质规律，从而构建宇宙统一模式的思维方式。“象思维”是提出和发现问题的思维，是原创的母体、原创性的源泉，其目的是把握认知世界的联系。“象思维”是中华文化的主导思维，也是中医学的重要思维方式。《黄帝内经》有言：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。中医对人体生理病理的认识，并非以物质实体为直接依据，而是构建了一个间接与物质实体相联系的系统——脏腑经络气血系统，其核心就是“象”。“理”从“象”出，“法”由“理”来。“象”构成最基本的层面，是“理”与“法”所依赖的基础；“理”与“法”则是“象”的应用。“象”“理”“法”三者相辅相成，由此建构而成了中医学极具特色的“象思维”方式，贯穿于中医诊疗的全过程，如司外揣内、见微知著、以常衡变的诊察方式以及“增水行舟”“提壶揭盖”“釜底抽薪”“扬汤止沸”等具体治疗思路。

于本文而言，《素问·八正神明论》开篇即云：“黄帝问曰：用针之服，必有法则焉，今何法何则？岐伯对曰：法天则地，合以天光”。“方”“员”之象充分体现了中医学重视天、地、人合一的宇宙观，“泻必用方，补必用员”也是基于对“天人相应”理论的理解而提出的补泻之法。《素问·宝命全形论》中言：“人以天地之气生，四时之法成”。人的生命来自自然，同时也受自然界规律的制约。因此无论是补是泻，人体功能状态的调整都要和自然天地的变迁相适应，遵循“法天则地”的中医治疗原则，切不可因急于获得疗效而违背人体自身的自然规律。此乃“泻必用方，补必用员”背后之真理也。