坤土建中法治疗腹泻型肠易激综合征31例临床观察

韦金秀 谢 胜 刘礼剑 刘园园 杨成宁 陈广文 李建锋 黄晓燕

广西中医药大学第一附属医院脾胃病科，广西 南宁 53003

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种功能障碍性肠病，以反复腹痛并伴排便异常或排便习惯改变为主要症状，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在[1]。随着社会环境改变及人们生活压力增大，IBS发病率呈现逐渐上升趋势[2]，本病好发人群为20～50岁青中年，且女性多于男性[3]。本病按照罗马Ⅳ标准[4]分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定性型(IBS-U)4个亚型。中国发病人群以IBS-D为主，占IBS的约23.3%～65.0%[5]。IBS-D发病机制比较复杂，可能与肠道动力异常、内脏感觉高敏感、精神心理应激、免疫功能紊乱、内分泌功能异常等多方面因素相关[6-8]，此外，食谱成份、抗生素应用、微生物的感染等因素也会影响IBS的发生、发展[9-10]。患者常因腹部症状、排便频率异常而影响生活质量。目前西医治疗以解痉剂、止泻剂、胃肠动力剂、益生菌等为主，这些药物仅能缓解症状，无法从根源根治疾病，且长时间使用不免会产生毒副作用[11]。中医对本病治疗多以内服中药为主，但因本病缺乏统一、规范的辨证标准，用药辨治的效果不一，同样面临长期用药、中药煎煮的繁琐等弊端，限制了其疗效的发挥。中医外治疗法在功能性胃肠病的治疗中具有较高的应用价值，近年来受到高度关注。笔者在临床中运用中医外治法疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自我院2020年7月至2020年12月期间门诊或住院患者共62例，随机分为对照组31例，观察组31例。对照组中男性19例，女性11例；年龄21～59岁，平均(44.7±5.1)岁；病程8～35个月，平均(11.7±4.8)个月。观察组中男性13例，女性18例；年龄18～60岁，平均(46.3±4.1)岁；病程6～31个月，平均(12.5±5.3)个月。两组的年龄、性别、病程等临床资料通过统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医标准 参照罗马III的诊断标准中IBS-D诊断标准[4]。近3个月内反复发作的腹痛或不适，每月至少发作3d，伴以下2条或多条症状：排便后症状可缓解；伴随排便频率增多；伴有大便松散或稀水样改变。症状至少存在6个月并且近3个月满足以上的标准。

1.2.2 中医辨证诊断标准 参照肠易激综合征中医诊疗专家共识意见制定[1]。主症：①大便溏泻；②腹痛隐隐。次症：①劳累或受凉后发作或加重；②神疲乏力；③纳呆。舌脉：舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉虚弱。诊断为脾虚湿盛证。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合IBS-D的西医诊断标准；②年龄18～60岁；③2周内未针对IBS进行药物治疗，未同时参加另外临床研究者；④签署自愿知情同意书者。

1.3.2 排除标准 ①肠道严重器质性疾病或影响消化道动力的全身性疾病(如糖尿病、甲亢、慢性肾功能不全等)；②合并有肝、肾、心血管、造血系统严重原发疾病及精神疾病；③过敏体质者；④妊娠、围产期、哺乳期妇女。

1.4 方法

对照组：口服匹维溴铵片(商品名:得舒特，雅培制药有限公司生产)，每次50 mg，每天3次，2周为1个疗程。

观察组：予坤土建中法治疗。坤土包制作：取1500 g粗粒灶心黄土装入一棉布袋内，制成坤土包。中药膏备制：以理中汤为基础的中药配方，研成极细粉末混匀；选用适量生姜汁将药物调制成糊状，均匀摊于塑料膜上制成约10 cm× 8 cm 药块，上再覆盖一层塑料膜。操作方法：先把中药膏贴在患者的神阙穴，再把加热后坤土包放置于中药膏上，均匀覆盖在天枢穴、关元穴、神阙穴上，温度以患者耐受为度准，最后用薄布单包好保温。30 min/次，每天1次，2周为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 IBS严重程度评分系统 采用IBS-SSS评分系统[12]，包括腹痛程度、腹痛天数、腹胀程度、排便满意度、生活干扰5项。每项积分值0～100分，各项总积分值500分，积分<75正常，75～175轻度IBS，176～300中度IBS，积分>300重度IBS。

1.5.2 生活质量评价 采用IBS-QOL量表[13]，包括焦虑不安(DY)、健康忧虑(HW)、躯体意念(BI)、行为障碍(IN)、饮食限制(FA)、社会反应(SR)、异性关系(SX)和人际关系(RL)8个维度。记分方法：采用李克累加法计算各维度原始分，然后采用标准公式计算终得分，终得分=(初始得分-最低可得分)(可得分数范围)×100。分值范围0分(最差)～100分(最好)。

1.6 疗效判定 参考《中药新药临床研究指导原则》[14]疗效的判定标准。治愈：临床症状和体征基本消失，中医证候改善率≥95%；显效：临床症状和体征较治疗前明显改善，中医证候改善率≥70%，<95%；有效：临床症状和体征较治疗前有所改善，中医证候改善率≥30%，<70%；无效：未达到以上标准者。总有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结果

2.1 两组IBS-SSS积分比较 治疗前，两组IBS-SSS评分各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，与同组治疗前比较，IBS-SSS评分各项均得到明显改善(P<0.05)，且明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组IBS-SSS积分比较 (分，

2.2 两组治疗前后IBS-QOL量表评分比较 治疗前，两组IBS-QOL量表评分各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，与同组治疗前比较，IBS-QOL量表评分各项均得到明显改善(P<0.05)，且明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后IBS-QOL量表评分比较 (分,

2.3 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为93.55%，对照组总有效率为70.97%，观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

IBS-D根据其临床表现，应归属中医的“泄泻”“腹痛”等范畴[1]，病因多为感受外邪、饮食不节、情志内伤及脏腑亏虚等引发脾胃升降功能失调，对此病的中医认识，早有《医宗金鉴泄泻》记载：“无湿不成泻。”明代李中梓则曰:“湿胜则濡泄。”指明泄泻与湿邪密切相关，《素问脏气法时论篇》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飨泄食不化。”更有《医方考》言:“泻责之脾。”可见IBS-D病机为脾虚湿盛，脾虚为发病之本，湿困脾土，土不利则水谷不化，发为泄泻，湿邪贯穿于疾病的始终，该病位在肠，病变主脏在脾，多由脾肝肾三脏功能失调所致[1]，脏腑以脾土为中心，因此脾虚湿盛证的IBS-D患者在临床上多见，治疗关键以安脾土为健。

脾胃为人体后天之本，五行中归属于土，为脾土。坤土建中疗法[15]是指选取自然五方之土作用于脾主的大腹，依据“五行之人应五方之土”原则，结合《黄帝内经》中五运六气理论的“五行十态”体质特点，选相应方位、温度、湿度之土作用于脾之大腹之天枢、关元、神阙等枢穴，达到“以象补藏”之目的。该疗法基于中医藏象理论“以象补脏”制定的，前期已完成“藏象理论坤土建中”理论构建，并在此理论的指导下采取坤土建中疗法治疗虚寒型胃脘痛患者，发现坤土建中治疗可通过提高虚寒型胃脘痛患者cAMP的含量来改变机体的虚寒状态，并且通过降低患者5-HT的水平来减轻患者的疼痛程度而达到治疗目的[16]。根据“任督二脉经气升降交会失衡是脾胃升降失衡致病的病机本质”理论[17]，认为上消化道的动力失衡与经气升降交会失衡相关，功能性胃肠病的发生大多与消化道动力障碍相关；在此理论指导下进行大量研究证实，通过在背俞穴上实施治疗，以“背俞穴-足太阳膀胱经-任督二脉”路径治疗是有效的，其核心在于以俞穴调节脾胃枢机而改善任督二脉经气之交会而达到治疗目的，而其实质在于“以俞调枢”进而调节脏腑枢机。

本研究以坤土为媒介，“以象补脏”，以经络调气机。经络腧穴中关元为小肠募穴，且为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经三条阴经脉之交会穴，闭藏人体元气。天枢为大肠之募穴，位于人体上下、天地、阴阳之气枢转交合处，为人体一身气机之枢纽。神阙穴与人体奇经八脉、十二经脉相连，再通过十二经脉与人体奇经八脉、五脏六腑及全身相通；有研究[18]认为神阙穴是任脉的重要穴位，该处表皮角化层最薄，且靠近腹膜，腹膜有丰富静脉网，予药物治疗易穿透皮肤后吸收率高。再配合天枢穴、关元穴等的治疗，可以调整肠道的功能，加强脾主运化的作用治疗IBS-D。

坤土覆盖人之大腹，则作用于脾土之枢、气交之天枢、开阖关元枢、脐枢和以神阙为核心的生命全息，自然之土与人体之脾土同气相求，“以形补形”[15]，坤土建中法作为一种藏象自然疗法，其机理为“以象补脏”。该疗法以任脉枢穴关元穴、神阙穴作为治疗激发点，“以俞调枢”，调节任脉经气，进而调人体任督二脉经气交会，经气升降有序，而达到治疗目的。通过观察以足膀胱经之背俞治疗GERD模型大鼠，发现可通过背俞指针疗法激发并改善任督二脉的经气交会，“以俞调枢”恢复脾胃枢机功能，脾胃枢机恢复进而“以枢调枢”，改善ICC“枢”超微结构，可维持ICC“枢机”完整性，发挥起搏、调节功能进而促进胃肠动力[19]；另外发现背俞指针疗法治疗GERD的起效机制可能是通过提高ICC细胞AMPK蛋白表达而实现[20]。胡雄丽等[21]研究发现，“以俞调枢”法能够调节Cajal细胞表达，恢复其数量和细胞的网络，进而起到改善胃肠动力作用。从分子角度证明“以俞调枢”外治法治疗功能性胃肠病。该疗法是基于“藏象理论坤土建中理论”及“以俞调枢”理论，是藏象理论及经络腧穴理论的结合的临床运用。

匹维溴铵属于L-型钙离子拮抗剂，能与平滑肌细胞膜表面L通道双氢吡啶位点结合，抑制钙离子的内流，防止肌肉过度收缩而解痉，消除平滑肌的高反应性，并能增加肠道蠕动功能，可改善腹痛、排便紊乱[22]。Zheng L等[23]学者在一项427中国人参与的随机对照、多中心的临床试验中发现匹维溴铵能够明显缓解IBS-D患者腹痛和大便性状，安全性高、耐受性好，可作为治疗IBS-D的一线用药。通过本临床研究显示，匹维溴铵对IBS-D有治疗作用，两组治疗前与治疗后IBS-SSS积分(包括腹痛、腹痛天数、腹胀、排便情况满意度、肠道症状对生活的干扰)相比，差异有统计学意义(P<0.05)，两组均有效果，但与对照组比较，观察组在治疗后各组积分降低更显著(P<0.05)，观察组效果较对照组明显。两组IBS-QOL量表均较治疗前明显升高(P<0.05)，说明两组治疗方案均有效；但是观察组比对照组治疗后均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明经过坤土建中法治疗患者焦虑不安、忧虑、行为障碍等方面明显好转。该疗法能显著改善IBS-D患者临床症状及患者生活质量，疗效显著。从研究中可看出该疗法操作简单、患者容易接受、成本低，真正体现中医外治疗法的“简、便、廉、验”，易于临床推广。由此可见，理论的科学性指导临床实践，临床实践的疗效佐证理论的可能性。然而该疗法脏腑-经络相互作用的机制有待进一步研究证实。