彩超引导下纳米炭示踪在PTC患者微创手术中的应用

曹一鸣，卿佳林，王丹英, 张敏敏

广西柳州市人民医院乳腺甲状腺外科，广西 柳州 545006

甲状腺癌是临床常见内分泌肿瘤，相关数据[1]显示我国甲状腺癌主要为甲状腺乳头状癌(PTC)，我国甲状腺癌发病率逐年增高，多数早期发病隐匿，少部分具有较高的局部侵袭性，临床常见合并颈部淋巴结转移，早期患者淋巴结转移又以中央区淋巴结最为常见。目前国内指南对于早期甲状腺癌的术式推荐多为甲状腺腺叶峡部切除或全切除术+患侧中央区淋巴结清扫术，由于传统开放手术常会遗留颈部永久性瘢痕，腔镜甲状腺手术因其良好的美容学效果目前正受到越来越多患者的欢迎。有研究[2]提示，由于甲状腺及周围组织的解剖结构关系复杂，术前的精准定位及淋巴结示踪一直是困扰临床的难题。对于位置深、甲状腺周围淋巴结及脂肪组织丰富的病例，在手术清扫中央区淋巴结的过程中不易辨识甲状旁腺及喉返神经，盲目探查可能引起甲状旁腺及喉返神经损伤的风险明显增加。既往研究[3]提示，局部染料注射是甲状腺癌尤其是淋巴结示踪及定位的主要方法，可用于手术中胃癌区域引流淋巴结的示踪，利于手术中肉眼辨认和清除区域引流淋巴结，从而减少组织损伤、缩短手术时间、增加淋巴结的清除数量，达到彻底清扫淋巴的目的，减少恶性肿瘤复发的概率，但腔镜下的纳米炭注射存在操作不方便且容易造成染色剂外溢至甲状腺周围的缺点，其相关改进方法及术前定位方法的研究资料较少，因此本研究旨在探讨术前彩超引导下注射纳米炭混悬液用于淋巴结显影及染色并指导手术医师实施腔镜下中央区淋巴结清扫术的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年6月于柳州市人民医院实施手术治疗(甲状腺全切或腺叶峡部切除+中央区淋巴结清扫)的PTC患者98例，根据患者是否采用术前超声下纳米炭示踪技术将患者分为示踪组(58例)和传统组(40例)。示踪组和传统组患者的年龄、体质量指数(BMI)、性别、病灶情况、病灶分布、腺体切除范围、结节钙化、肿瘤T分期情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经院医学伦理委员会批准后实施，患者及家属知情同意。纳入标准：PTC诊断标准参考《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》[4]中的标准；患者年龄范围18～59岁；术前经细针穿刺细胞学检查证实；淋巴结分期属于cN0期，临床检查触诊检查未发生肿大淋巴结；均为首次接受手术治疗的患者。排除标准：具有颈部或胸部放化疗病史；既往手术复发患者；心肺功能异常；凝血功能障碍；合并颈部感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1手术方法

传统组：实施腔镜下甲状腺切除及中央区淋巴结清扫。胸乳入路置入腔镜，颈前区分离皮瓣建腔；切开颈白线，沿被膜行患侧腺叶切除或全切除，切除过程中注意寻找并保护甲状旁腺及喉返神经；在无染色剂示踪的情况下辨识并保护上下位甲状旁腺，并逐步游离暴露喉返神经，同时清扫患侧中央区淋巴结，患侧喉返神经骨骼化清扫，健侧中央区不做常规清扫，如双侧癌灶或峡部癌灶则行双侧清扫，对侧喉返神经次骨骼化清扫；术野冲洗后缝合白线，引流管放置，切口缝合[5]。

示踪组：术前彩超引导下注射纳米炭混悬液(重庆莱美药业股份有限公司)，指导手术医生实施中央区淋巴结清扫。仪器使用美国GE公司超声诊断仪(型号AU-400)，高频线阵探头，5～12 MHz频率。麻醉成功后，首先超声扫查可疑颈部淋巴结，并记录大小、数目，然后继续在超声引导下经皮经颈前带状肌穿刺患侧甲状腺注射纳米炭，根据超声显影注射大约0.1～0.2 mL，观察有无示踪剂外溢，于注射后5 min内继续超声探查淋巴结显影情况，根据术前的超声探查和术中的纳米炭显影指导中央区淋巴结清扫。超声引导及纳米炭注射完毕后马上进行腔镜手术，手术步骤同传统组。

1.2.2实验室检查

所有患者于术前、术后24 h、术后72 h取空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min，全自动生化分析仪(美国贝克曼公司)检测血钙水平，酶联免疫吸附法检测血清PTH水平，试剂盒购于南京建成生物工程研究所，严格按照步骤和要求进行检测。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 示踪组和传统组的手术过程指标比较

示踪组的手术时间、术中出血量均低于传统组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；在纳米炭的显影下，示踪组患者手术中中央区淋巴结清扫数目、中央区淋巴结阳性数目均高于传统组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 示踪组和传统组的手术过程指标比较

2.2 示踪组和传统组患者的血清PTH、血钙水平变化比较

术前，示踪组和传统组患者的血清PTH、血钙水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、72 h，两组患者的血清PTH、血钙水平均较本组手术前降低(P<0.05)；术后24 h、72 h，两组血清PTH、血钙水平差异具有统计学意义(P<0.05)，传统组患者的血清PTH、血钙水平较示踪组降低程度更为明显。见表2。

表2 示踪组和传统组患者的血清PTH、血钙水平变化比较

2.3 示踪组和传统组的手术并发症情况比较

统计两组患者的手术并发症发生情况，结果显示，示踪组的并发症率为3.45%，低于传统组的22.50%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 示踪组和传统组的手术并发症情况比较

3 讨论

纳米炭属于新型示踪剂，可在淋巴结聚集滞留，对淋巴系统的趋向性极高，进而帮助术者清晰识别甲状旁腺，具有较大的临床应用潜力[6-10]。近年来，临床上将纳米炭应用于甲状腺癌区域淋巴结染色示踪的应用虽然较为普遍，但研究报道以开放手术居多。本研究采用的术前超声引导下纳米炭注射在一定程度上避免了上述问题，甲状腺周围由于有肌肉及周围被膜组织的覆盖，纳米炭在超声引导下注射后可根据腺体大小及显影效果准确控制注射量，避免外溢。即使出现少量外溢，也因存在周围组织保护覆盖，避免旁腺、淋巴结外的纤维脂肪组织被过度黑染，更有利于发挥染色示踪的目的及优势。

较多的研究报道均提示[11]，纳米炭示踪剂具有独特的淋巴示踪效果，不仅能对甲状腺腺体进行染色，更易通过淋巴管道且稳定后显色，淋巴管道显影特异度高，同时还能染色颈外侧区淋巴结，黑染效果较好，有利于提高手术清除有效率。本研究结果显示示踪组的手术时间、术中出血量均低于传统组患者，原因在于有了清晰的淋巴结显影及示踪，可以更好更快地辨认旁腺及神经，节约不必要的探查辨识时间，也减少了相关手术操作带来的出血。本研究示踪组在纳米炭的显影下中央区淋巴结清扫数目、淋巴结阳性数目均高于传统组，也提示部分非染色示踪状态下的“隐藏”的淋巴结可以通过纳米炭的高效显影而被发现并清除，提高了手术清扫的效率，这与以往的一些相关研究结论较为一致[12]。

本研究血清PTH、血钙水平变化的比较结果显示传统组患者较示踪组降低更为显著，该结果提示如果在腔镜手术实施术前程序——即彩超引导注射纳米炭混悬液淋巴结示踪及探查，这一方法可有效地降低手术对甲状旁腺的损伤。黑染的淋巴结及淋巴管使甲状旁腺产生了负显影效果，有利于术者清晰分辨甲状旁腺和周围正常组织，提高手术切除精准率，更好地保护甲状旁腺，减少或避免甲状旁腺误切的情况发生。本研究示踪组和传统组的手术并发症情况比较结果的差异同样显示了纳米炭负显影效果也有利于降低术后声音嘶哑和神经损伤的发生率，笔者考虑原因同样在于B超引导和术前注射这一方式提高了淋巴结显影的效果，避免了示踪剂外溢染色神经及周围组织，因而也减少了手术对于喉返神经的损伤或刺激。但有研究[13,14]提示甲状旁腺在有包膜外侵时，纳米炭对甲状旁腺负显影及辨识度下降，如果甲状旁腺存在包膜外侵的情况，手术需要额外注意，本研究入组不包含被膜侵犯的病例，因此甲状旁腺可疑被侵犯时腔镜手术能否通过术前的B超引导注射提高定位及显影效率还有待进一步的研究。此外，也有研究[15]报道纳米炭注射定位后存在一过性面部潮红的现象，未进行特殊处理且可自行缓解，可能是与偶发的注射后低热有关，本研究在术前注射定位的应用过程中没有发现上述情况。

综上所述，彩超引导下注射纳米炭混悬液指导PTC患者的腔镜下手术有利于缩短手术时间，降低手术难度，提高淋巴结清扫效率，降低甲状旁腺的副损伤及手术并发症的发生率。腔镜手术术前实施超声引导注射及探查这一方法值得进一步推广应用。