经阴道三维超声诊断Ⅱ型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值

韦兴来，吕 微，梁洁梅，孔晓玲，廖丽萍，苏 琴，李 容

玉林市第一人民医院体检中心，广西 玉林 537000

异位妊娠的发生率近年来呈上升趋势，宫角妊娠占异位妊娠的比例较低，但也是一种妇科急腹症，严重威胁着孕妇的生命[1]。临床上发生宫角妊娠的患者在早期没有明显的症状。当受精卵逐渐发育时，患者的宫角会发生破裂症状，然后发展为严重的生殖器出血[2]。宫角妊娠一旦确诊，将威胁生命，需要手术切除或采用全身或局部化学疗法进行保守治疗，发病初期患者的临床症状与输卵管间质部妊娠非常相似，容易误诊，但两者治疗方法截然不同[3,4]。因此宫角妊娠患者的早期筛查就显得尤为重要，但诊断也极为困难。宫角妊娠的临床诊断常采用宫腔镜检查，这种方法是诊断子宫疾病的“金标准”。然而，这种方法是侵入性诊断，频繁使用容易引起并发症，对孕妇造成更大的身体伤害，近年来，三维超声已成为孕期常见的检测方法。随着医疗技术的不断进步和计算机图像处理技术的发展，医学上对异位妊娠患者的诊断也进入了计算机时代，彩色多普勒超声技术得到广泛应用[5]。传统的经腹超声检查容易受到患者腹部器官和下腹部脂肪层的影响干扰成像；而经阴道超声检查时，超声探头可更靠近子宫、附件等靶器官，清晰显示出靶器官的多角度细节，具有更高的分辨率显示包块、内膜及周围肌肉层的结构关系，可以更准确地观察回声反馈和血液循环情况，并利用色差使患者的子宫图像更直观[6]。本文探讨超声技术在宫角妊娠和输卵管间质部妊娠早期筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取回顾性研究方法，选取2015年1月至2020年11月在我院就诊的Ⅱ型宫角妊娠者44例，输卵管间质部妊娠38例。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、停经时间、初产比例等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获患者知情同意并获院伦理委员会批准。纳入标准：均经腹腔镜或手术探查及病理结果确诊；符合Ⅱ型宫角妊娠标准[7]：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高；在我院行超声检查；月经周期规律；停经周期7～12周；资料保存完整。排除标准：阴道大出血及休克患者；停经时间不明确者。

1.2 方法

超声检查：使用美国GE Voluson 8彩色超声诊断仪，经腹探头频率为3.5 MHz，经阴道探头频率为7.5～10 MHz，根据早孕检查常规测量子宫和卵巢的大小，先采用经腹二维观察孕囊与子宫内膜的位置与子宫侧孕囊外侧肌层厚度的关系，然后用阴道三维显示病灶大小、着床位置、与子宫腔内膜的关系、间质区的凸度及周围血供，测量宫角肌层的厚度。

诊断标准[7]：(1)宫角妊娠三维超声表现：子宫增大，孕侧子宫角更均匀肿大且靠近子宫体，有囊性或异质性回声肿块，突出于子宫外，呈喇叭状，与子宫腔相通，宫腔宫角不对称，内膜线是连续的，周围可以看到完整的肌肉层。(2)输卵管间质部妊娠三维超声表现：子宫增大不对称，宫腔对称而完整，一侧宫底突出，其轮廓与“海狮头”十分相似，且为囊性不均匀回声团块，病灶不与宫腔相连，间质线不明显，病变周围的肌肉层薄且不完整。

结果分析均由同一高年资超声医师完成。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 超声诊断情况

经阴道三维超声诊断输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的准确率分别为78.95%和86.36%，差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 经阴道三维超声诊断输卵管间质部妊娠和宫角妊娠情况

2.2 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠超声特征比较

宫角妊娠超声特征中，病变包块外凸比例为25.00%，明显低于输卵管间质部妊娠(P<0.05)，而宫角宫腔不对称比例为93.18%，明显高于输卵管间质部妊娠(P<0.05)；病变位置、宫角肌层对称、边界、周边肌层、子宫内膜连续和间质线征等超声特征中，宫角妊娠和输卵管间质部妊娠比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠超声特征比较

2.3 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠临床症状比较

宫角妊娠患者阴道流血比例明显高于输卵管间质部妊娠(P<0.05)。见表3。

表3 宫角妊娠和输卵管间质部妊娠临床症状比较

2.4 影像分析

某患者，24岁，左侧宫角妊娠囊，大小16 mm×9 mm×11 mm,内见卵黄囊,未见胚芽，宫腔不对称，周围肌层完整，妊娠囊未向子宫轮廓外突出。见图1。某患者,32岁,右侧输卵管间质部妊娠,子宫右侧壁探及混合回声团,大小15 mm×15 mm×13 mm,内见不规则液性暗区,宫腔对称,团块略向子宫轮廓外突,周边见丰富彩色血流信号。见图2。

3 讨论

宫角妊娠的临床诊断常采用宫腔镜检查，这种方法是诊断子宫疾病的“金标准”。然而，作为一种侵入性诊断，宫腔镜检查具有一定的创伤性，检查中探头需要通过子宫颈，容易造成穿孔、出血、感染等并发症[8,9]，因此，选择安全有效的诊断方法是目前临床研究的重点[10,11]。近年来，三维超声已成为孕期常见的检测方法。三维超声作为一种无创的诊断方法，通过三维成像，可以直观、立体地观察宫腔、孕囊、肿块等全貌，有效弥补了二维超声的不足，还可以通过三维结构观察妊娠的位置，根据妊娠的影像学特征和患者的临床症状判断宫外孕的类型，提高诊断效率。检查方式主要有经阴道超声和经腹超声[12-16]。

本研究结果显示在82例患者中，最终确诊为宫角妊娠44例，输卵管间质部妊娠38例。宫角妊娠患者阴道流血比例为90.91%，明显高于输卵管间质部妊娠(P<0.05)，可以用于区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠。本研究显示，超声诊断宫角妊娠的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值均处于较高水平，临床诊断的准确率较高，提示超声检查在两者检查中应用良好。分析诊断误诊的原因主要有：患者停经后有流产、阴道流血反复复发的迹象，并伴有腹痛，在超声检查时患者孕囊的混合回波与宫角内膜线之间的关系不明显出现误诊；另外孕囊的混合回声很小，产生不明显的膨隆，并且如果怀孕周期过长，会引起超声对蜕膜反应不明显，声像图表现摘不到典型处，也会引起误诊。

通过分析超声征象，发现宫角妊娠存在蜕膜化子宫内膜延伸至宫底和宫角的一侧，可以包裹妊娠囊或妊囊样不均质包块，导致不对称征象[4,17,18]。本研究中，宫角妊娠超声特征中，病变包块外凸比例明显低于输卵管间质部妊娠(P<0.05)，分析的主要原因是输卵管的间质部更靠近子宫的外部，而宫角妊娠更靠近子宫内膜的一侧。而宫角宫腔不对称比例明显高于输卵管间质部妊娠(P<0.05)。这应该与将宫角妊娠的受精卵植入输卵管开口于子宫宫腔处，以及将间质部妊娠的受精卵植入子宫肌层的输卵管有关。病变部位、宫角肌层的对称性、边界、外周肌层、子宫内膜的连续性和间质线征在统计学上无显著差异。因此，病变包块外凸、宫角宫腔不对称特征具有很大的鉴别诊断意义。

本研究通过超声技术对宫角妊娠患者进行早期筛查，单独经腹超声探查很难区分肿块和内膜与周围肌肉层之间的关系；单独经阴道探查对病灶定位存在局限，两次检查的组合可以相互补充，可以更高分辨率地显示子宫结构关系，准确观察回声和血液循环情况，并且可以使用色差更直观地反映患者的子宫角图像。应当注意的是，当第一次超声检查未能在子宫内或子宫外检查出清晰的妊娠囊时，应密切随访具有停经史和尿液妊娠试验阳性的患者。

综上所述，经阴道三维超声技术在宫角妊娠早期筛查中有较好的应用价值。