MRI在运动致踝骨骨折术前检查及术后管理中的应用

朱 超，马一鸣

1.浙江工业职业技术学院，浙江绍兴 312000；2.绍兴第二医院，浙江绍兴 312000

踝关节由距骨体、腓骨远段与胫骨远端三部分组成，从外形上分类属于鞍状关节，是人体在行走时腿部承受负荷最大的关节之一[1]。踝关节也是运动中极易损伤的关节之一，占总关节损伤的10%，且40%踝关节损伤患者最终会发展为慢性关节病，如跳跃困难、慢性肿痛、关节不稳等，同时也是感染病变、肌腱磨损、腱鞘、关节退变等常发部位[2-4]。因此，临床上及时对踝关节损伤做出诊断显得尤为必要。目前，临床上对踝关节损伤的诊断主要通过X线、CT检查损伤等，但由于踝关节周围骨解剖与韧带等结构复杂，一般很难通过影像学手段非常准确、直观地判断[5,6]。近年来，随着磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在医学领域的发展，越来越多的学者专家将其应用到关节检查中，其独特的扫描优势得到了广泛认可[7]。与CT和X线不同，MRI成像原理是由氢原子核提供，具有无辐射、无创、多方位成像、多序列、高分辨等优点[8]。本研究主要探讨MRI在运动致踝骨骨折术前检查及术后管理中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2021年1月于绍兴第二医院收治的运动致踝骨骨折患者98例。本研究患者知情同意并取得医院医学伦理委员会批准。病例选择标准：运动致外伤踝关节骨折，排除病理性骨折；受伤时间不超过3周，且无重要的血管神经损伤；患者下肢无手术史或其他外伤等；患者依从性良好，积极配合康复治疗。

1.2 方法

影像学检查：对患者踝关节横断面行MRI扫描，采用Sienmens Magnteom Impact 3.0T MRI机，使用SIEMENS 3.0T头线圈。患者采取仰卧位，踝关节分别处于完全跖屈、完全背屈、自然体位进行扫描。扫描时，表面线圈包围患者外踝和内踝矢状面、冠状面及扫描横断面3种成像平面。扫描序列包括T1W、T2W、SPAIR、PDW、FFE，其中SPAIR为扫描冠状位，FFE为扫描矢状位，T1W、T2W及PDW为扫描轴位和冠状位。

手术方法：术前对各组患者进行相关常规检查，如心电图、胸片、肝肾功能电解质、凝血功能、传染病标志物、血型、血尿粪常规等，并对患者身体情况进行评估。手术当天进行常规备皮，一般术前0.5～1 h给予1代头孢预防感染。常规给予全身或硬膜外麻醉，采用漂浮体位或仰卧位，手术过程中使用压力常规为40 mmHg的止血袖带，一般术中以无创面弥漫性渗血或无法触摸到足背动脉搏动为准，压力不超过60 mmHg，止血袖带使用时间小于90 min，这是因为长时间使用止血袖带会造成医源性神经损伤。手术消毒范围在膝关节以上15 cm左右，采用外踝外侧切口联合内踝内侧切口。

术后处理与随访：术后给予常规止痛、预防感染、脱水消肿等处理，密切观察踝骨软组织血液供应情况、伤口恢复情况、肢体末梢循环、足背动脉搏动患肢运动、肿胀及感觉等情况。出院时，给予明确复诊时间和相关注意事项，出院后前3个月每月需定时来院进行影像学检查，直到取出踝骨内固定装置。

踝关节功能评价根据美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分量表进行。总分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，50分以下为差[9]。本研究将评分≥90分者评价为功能佳，评分<90分者评价为功能一般。

1.3 观察指标

收集患者性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料，对AOFAS踝关节功能评分、术后复位情况、骨折分型、创伤暴力情况、是否有吸烟史及糖尿病史等加以比较，分析探讨患者踝关节术后功能恢复情况及其相关影响因素。

1.4 数据统计

数据采用SPSS 18.0软件进行分析。组间比较采用卡方检验。选择单因素分析中有统计学意义的变量，采用多因素Logistic回归分析探讨影响结局的独立影响因素；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究中受试者一般资料如表1所示。

2.2 两次MRI扫描

采用不同层厚、矩阵、FOV进行两次MRI扫描。见表2。减少层厚、增加矩阵、缩小FOV可以增加MRI图像分辨率；改变扫描条件，延长扫描时间，可显著提高分辨率。

表2 两次MRI扫描

2.3 T1W和PDW序列对组织间信号强度

结果如表3所示，T1W和PDW序列对组织间信号强度有明显差异，可以非常清楚地呈现患者踝关节细微结构；T2W和SPAIR序列对患者踝关节周围组织及脂肪组织中的水分有显著敏感性，能够非常清晰地显示踝关节病变。

表3 踝关节各组织信号强度

2.4 单因素分析

患者根据AOFAS踝关节功能评分情况可分为功能佳和功能一般，单因素分析结果如表4所示，与术后恢复有关的单因素包括：糖尿病、吸烟、创伤暴力、术中是否固定下胫腓联合、骨折复位情况、骨折分型有关。

表4 单因素分析

2.5 多因素分析

多因素Logistic回归分析结果见表5，踝骨骨折功能恢复与骨折复位情况、Danis-Weber分型、Broos-Bisschop分型有关。

表5 多因素分析

3 讨论

踝关节是人体中最为重要的运动关节之一，结构复杂，且极易出现损伤[10]。临床研究表明，踝关节诊断主要依据临床体征、CT检查及X线片检查等。CT检查受其分辨率的影响，在对踝关节韧带等软组织检查上会有误差，因此，临床上并不能作为最直接的诊断依据[11]。X线片检查受其功能局限性，在对踝关节韧带肌腱等部位检查时会有高误诊率，影响患者损伤恢复情况[12]。与CT检查和X线片相比，磁共振成像对踝关节损伤诊断具有更高的敏感性、特异性及精确性，但磁共振成像对受检者踝关节腔有侵入性，会给患者带来感染风险，因此，操作使用时不能太频繁[13]。

近年来，核医学快速发展，MRI扫描图像作为踝关节损伤诊断的重要工具得到学者专家的关注[14]。因此，如何通过MRI扫描得到高分辨率图像显得尤为重要。研究表明，MRI的识别能力依据3个因素：一是组织间M信号强度的对比度；二是信噪比；三是空间分辨率[15]。本研究发现，MRI扫描踝关节时，减少层厚、增加矩阵、缩小FOV可以增加MRI图像分辨率；改变扫描条件，延长扫描时间，可显著提高分辨率。MRI扫描时，可以通过设置不同参数，来改变组织信号强度比值。本研究发现，T1W和PDW序列对组织间信号强度有明显差异，可以非常清楚地呈现患者踝关节细微结构；T2W和SPAIR序列对患者踝关节周围组织及脂肪组织中的水分有显著敏感性，能够非常清晰地显示踝关节病变。

临床上踝关节骨折分型系统众多，最常用的分型系统是Lauge-Hansen分型，该分型系统主要依据患者损伤时足受力方向和所处位置而产生的，该分型系统较为复杂，且对暴力分型不明[16]。Danis-Weber分型是根据下胫腓联合和外踝骨折线的关系将其分为A、B、C三型，分型依据是基于解剖结构[17]。Broos-Bisschop分型是20世纪末，Bisschop与Broos为了探讨最终预后与骨折类型的相关性，将踝关节骨折根据踝前、后、内、外分为单踝、双踝与三踝骨折3种类型，该分型系统简单易懂[18,19]。本研究中，考虑Lauge-Hansen分型存在医师主观看法，因此，选择Broos-Bisschop分型和Danis-Weber分型。

复位的良好率是骨科医师在治疗踝关节骨折时所能控制的少数变量之一[20]。因此，要正确处理患者术中骨折情况，争取解剖复位，坚持骨折内固定治疗，术后及时进行正确的功能锻炼，提高患者术后功能恢复[21]。本研究对踝关节骨折因素进行单因素与多因素分析，结果发现有关单因素包括：糖尿病、吸烟、创伤暴力、术中是否固定下胫腓联合、骨折复位情况、骨折分型；多因素分析踝骨骨折功能恢复与骨折复位情况、骨折分型有关。总之，通过本研究我们发现，MRI可以显著提高运动致踝骨骨折术前检查准确率；术后管理中，需对踝关节骨折分型与骨折复位情况进行充分评估。