MCA闭塞患者溶栓前后TIBI分级、TCD血流反转的临床意义

陈尚超，胡明艳

1.武汉钢铁(集团)公司第二职工医院，湖北 武汉 430085; 2.武汉市中心医院，湖北 武汉 430014

脑卒中作为发病率和致死、致残率较高的疾病，在我国需要引起高度重视，而急性大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)闭塞型脑卒中，因高死亡、预后差的特点而被临床关注[1]。研究发现，脑梗死发生24 h以内，不论是自发还是诱导治疗的血管再通对于患者的预后都有很大影响，特别是大血管闭塞者，急诊治疗达到的预后效果更好[2]。除此之外，栓塞部位、梗死面积以及侧支循环的开放情况等也都对患者的预后具有一定的影响[3]，特别是侧支循环，它决定了梗死面积的大小，脑部缺血的时间和严重程度以及缺血半暗带的分布，是卒中的重要原因，因此，准确的评估对于临床的诊断、治疗及预后的判断至关重要。

目前临床上常通过CT血管造影、磁共振成像(MRI)来进行血管的检查，但是每种方法都有自己的缺点和不足，CT对人体辐射较大，磁共振成像检查费用较高，均导致患者接受程度低。经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)在检测血流方向、频谱和速度方面的优势使其在筛选和反映预后方面更有优势，且具有检查方便、快捷高效的特点。因此，本文通过TCD技术对MCA闭塞型脑卒中患者溶栓前后的脑缺血溶栓血流(thrombolysis in brain ischemia，TIBI)分级和血流反转情况进行研究，旨在对临床脑卒中患者的预后判断提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年1月我医院收治的144例MCA闭塞型脑卒中患者作为研究对象，所有患者均采用阿替普酶静脉溶栓治疗，根据患者起病90 d内的预后结局分为预后良好组(98例)和预后不良组(46例)。治疗前获得患者家属的知情同意，签署知情同意书；研究方案经我院医学伦理委员会研究决定后实施。纳入标准：脑卒中患者的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]；患者年龄19～79岁；患者经CTA、MRI等方式检查确诊为MCA急性闭塞；患者起病后4.5 h内接受溶栓治疗；患者资料完整。排除标准：血液系统或凝血功能疾病；伴有重症感染；颅内占位病变；颅内血管畸形、脑出血患者；合并急性心肌梗死、严重的心力衰竭；合并其他系统的严重疾病。

1.2 方法

1.2.1TCD检查方法

患者取仰卧位，选用彩色多普勒超声仪(美国，EGE80)，在两名专业的影像医师的指导下，经颞窗检查患侧的大脑中动脉。参数设置：探头2 MHz，取样容积为12～15 mL，增益36，扫描频率为5～10 MHz，正向频谱，血流流向探头进行血流动力学检查，颞窗检查时，主要检查受检者健侧大脑中动脉的血流信号、频谱及速度等。

1.2.2相关标准

(1)TIBI分级：患者血流分级由0～1级变化至2～3级，0～1级变化至4～5级，评价为血流改善；血流分级由0～1级变化至0～1级，2～3级变化至2～3级，4～5级变化至4～5级为无变化[4]。

(2)TCD血流反转的评价：患侧大脑的MCA的平均血流速度(Vm)、博动指数(PI)超过健侧的30%即可定义为TCD血流反转[5]。

(3)采用改良Rankin量表评分评价预后：0级：完全没有症状；1级：尽管有症状，但是未见明显残障，能完成所有既往经常完成的工作和职责；2级：轻度残障，不能完成以前能从事的活动，但能处理个人事务不需要帮助；3级：中度残疾，需要一些帮助，但是行走不需要帮助；4级：重度残疾，离开他人的帮助不能行走，不能照顾自己；5级：严重残障，卧床不起、大小便失禁、需要专门的人员进行护理照顾；6级：死亡。0～3级为预后良好[6]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者基线资料的单因素分析

采用单因素方法分析预后良好组、预后不良组患者的各项基线资料，结果显示两组患者的年龄、BMI、性别构成、吸烟情况、饮酒情况、入院时GCS评分、溶栓时间窗、血脂水平异常率，两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)；预后良好组的入院时NIHSS评分、合并高血压、糖尿病、冠心病、房颤的发生率均低于预后不良组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料单因素分析

2.2 两组患者手术前后的TIBI血流分级变化

术前，预后良好组和预后不良组患者的TIBI血流分级比较，两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24 h再次复查，预后良好组的TIBI血流分级分布优于预后不良组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术前后的TIBI血流分级变化[n(%)]

2.3 两组患者手术前后TCD血流反转率比较

术后24 h再次复查，预后良好组的TCD血流反转率(28.57%)明显高于预后不良组(13.04%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者手术后TCD血流反转率比较[n(%)]

2.4 TIBI血流改善、TCD血流反转率预测患者预后结局的价值

以患者治疗90 d后的预后结局作为变量，以TIBI血流改善、TCD血流反转率分别绘制ROC曲线，结果显示，TIBI血流改善、TCD血流反转率预测MCA闭塞型脑卒中患者溶栓治疗后预后的曲线下面积(AUC)分别为0.757、0.578，其中，TIBI血流改善情况预测患者预后的灵敏度为96.10%、特异度为63.82%，TCD血流反转预测患者预后的灵敏度为32.89%、特异度为84.48%。见图1。

2.5 影响患者预后结局的多因素分析

以患者预后结局作为因变量，以具有统计学意义的入院时NIHSS评分，合并高血压、糖尿病、冠心病、房颤的发生率，TIBI血流改善，TCD血流反转率作为自变量建立Logistic回归模型，结果显示：入院时NIHSS评分较高，合并糖尿病、冠心病、房颤会显著增大患者预后不良的风险(P<0.05)，溶栓后患者TIBI血流改善、TCD血流反转则可降低患者出现不良预后的风险(P<0.05)。见表4。

表4 Logistic多因素分析

3 讨论

大脑中动脉发生闭塞的时候，血流可以通过建立新的路径来满足脑部血液的供应，从而保证血流量的持续稳定，此时大脑前动脉与软脑膜的吻合血管内径会变大，从而保证颈内动脉的血液进入中动脉供血区，通常情况下，梗死发生24 h后，新的侧支循环开始相对稳定[7-9]。相关研究也提示侧支循环的开放与否与脑梗死的发生、发展有着很大的关系[10-12]。

目前，关于血管检查的方法有很多，其中影像学方法的应用最为普遍，TCD无创、便携以及操作简单的优点使其在急性溶栓患者的血管评估和前循环血管的检测方面备受关注，较CT及磁共振成像等具有检查可重复、辐射和费用低等优点[13-15]。因此，本研究通过经颅多普勒(TCD)技术在对急性大脑中动脉(MCA)闭塞型脑卒中患者溶栓前后的TIBI分级和血流反转情况进行研究，结果显示：术前和术后24 h检查，预后良好组和不良组的TIBI分级情况变化显示，术后良好组要优于不良组，而术前两者无明显差异，且对比发现TIBI血流改善在预测MCA闭塞型脑卒中患者进行溶栓治疗以后的预后方面较TCD血流反转率更好，说明溶栓治疗作为治疗急性缺血性脑卒中的有效方法，术后使用能有效改善预后，且TIBI血流改善在预测MCA闭塞型脑卒中患者进行溶栓治疗以后的预后方面更具优势。有同类研究针对不同侧支循环患者的TCD评分情况结果显示侧支循环良好组患者的TCD量化评分显著高于侧支循环评估不良组且差异显著，提示良好的侧支循环可进一步改善脑供血情况，进而有助于降低脑缺血和脑梗死的发生率，这也提示TCD克服了传统体检时的脑血流图的不准确性和脑血管造影的创伤性，能无创伤地穿透颅骨，可以对患者进行连续、长期的动态观察，对于临床评价脑血管疾患以及鉴别诊断方面具有重要的提示作用，与本研究结果具有一致性。

本研究进一步运用TCD检查大脑中动脉，判断频谱和流速，发现TIBI血流改善情况和TCD血流反转在预测患者的预后方面各有优势，总体来讲，TIBI血流改善情况适合定性研究，而TCD血流反转则更适合定量研究。回归分析可以发现，若患者入院时NIHSS评分较高，且合并有糖尿病或其他心脏基础疾病时，预后效果会显著降低，而溶栓治疗以后观察TIBI血流改善和TCD血流反转可以发现，在原有基础上进行溶栓治疗的患者预后不良的风险会显著降低。相关研究发现TCD能够通过直观的方式选择目标血管，测量颅内各主要血管的血流速度，临床上可用于脑溢血患者及中风患者的康复复查，这也再次提示TCD对于脑梗死的治疗具有提示作用。

综上所述，早期进行溶栓治疗以后的TIBI血流分级改善情况和TCD血流反转情况对于临床上判断和评估患者的预后具有重要价值。