基于CRP/Hb、TLC、Na+构建老年髋部骨折术后死亡风险的预测模型

王 旭，胡金龙，张 亮，孙 浩，胡 军，王 骅*

(1.江苏省苏北人民医院创伤中心,江苏 扬州 225001;2.江苏省苏北人民医院脊柱外科,江苏 扬州 225001)

髋部骨折是老年人群常见病与多发病，以股骨颈骨折和股骨转子间骨折最常见，由于非手术治疗存在骨折不愈合和畸形愈合的风险，故临床常建议无手术禁忌证患者采用外科手术治疗，但由于老龄患者常合并多种内科疾病，对手术的耐受性较差，导致术后压疮、感染等并发症及死亡风险增加，在不同研究中，老年髋部骨折术后病死率在15.0%～32.4%，严重威胁生命安全，因此早期预测死亡风险，对临床医师做出治疗决策、强化围手术期管理等具有重要的参考意义[1-3]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是组织创伤和炎症的非特异性标志物，和营养指标白蛋白比值与老年髋部骨折手术患者短期预后相关[4]。笔者长期临床工作经验发现，营养指标血红蛋白(hemoglobin，Hb)较低患者，髋部骨折术后并发症及不良预后发生率较高，CRP/Hb可反映机体炎症-营养状态，但目前关于CRP/Hb在老年髋部骨折术后死亡风险预测中的报道较少，是否具有实际临床应用价值尚不明确。淋巴细胞总数(total lymphocyte count，TLC)可反映机体细胞免疫功能，能预测急性状动脉综合征患者预后[5]，但是否与老年髋部骨折患者预后有关尚存在争议。血钠(Na+)对维持细胞外液容量、血浆渗透压、酸碱平衡及细胞生理功能等至关重要，老年患者存在低钠血症时，易发生股骨转子间骨折，而是否影响预后仍未阐明[6]。基于此本研究探讨CRP/Hb、TLC、Na+对老年髋部骨折术后死亡风险的预测价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月—2020年1月我院收治的行老年髋部骨折手术患者415例作为研究对象，其中男性172例，女性243例，年龄60～78岁，平均(66.79±4.32)岁。纳入标准：①接受外科手术治疗的髋部骨折患者；②年龄≥60岁；③初次髋部骨折；④单侧骨折。排除标准：①伴有癌症者；②心肝肾功能严重不全者；③陈旧性髋部骨折者；④转移瘤造成的病理性骨折者；⑤脱落失访者；⑥既往有髋部手术史者。根据术后3个月内是否死亡分为死亡组(10例)、存活组(405例)。

本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者及家属均充分知情并自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集患者性别、年龄、体重指数、饮酒史、吸烟史、骨折类型、手术方式、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、血脂异常、糖尿病、心脏病、高血压、慢性肺部疾病、麻醉方式、手术时间、术中输血资料。

1.2.2各指标检测 于术前、术后1周、术后2周分别采集外周静脉血5 mL，行血常规检测，获得Hb、TLC，应用离子选择电极法检测Na+水平，应用化学发光免疫分析法检测CRP水平，试剂盒购于武汉明德生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书检测。

1.3观察指标 ①比较2组基线资料；②比较2组术前、术后1周、术后2周CRP/Hb、TLC、Na+；③分析预后的相关影响因素；④分析各指标预测死亡风险的价值；⑤比较各指标高危与低危患者生存率。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析，计数资料比较采用确切概率法或χ2检验，等级资料比较采用Ridit秩和检验，应用多因素Logistic回归方程分析预后的相关影响因素，应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面积(area under the curve，AUC)构建各指标预测死亡风险的模型，采用卡普兰-迈耶曲线(Kaplan-Meier，KM)生存曲线分析各指标高危与低危患者生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组基线资料比较 死亡组ASA分级、慢性肺部疾病、术中输血比例高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组性别、年龄、体重指数、饮酒史、吸烟史、骨折类型、手术方式、血脂异常、糖尿病、心脏病、高血压、麻醉方式、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.22组CRP/Hb、TLC、Na+比较 死亡组CRP/Hb呈升高趋势，TLC、Na+呈降低趋势，存活组CRP/Hb、TLC、Na+变化趋势不明显，死亡组CRP/Hb升于存活组，TLC、Na+降于存活组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组CRP/Hb、TLC、Na+比较

2.3多因素Logistic回归方程分析 以预后情况为因变量(存活=0，死亡=1)，纳入术后1周CRP/Hb(<0.10=0，≥0.10=1)、TLC(<1.28×109/L=0，≥1.28×109/L=1)、Na+(<140.45 mmol/L=0，≥140.45 mmol/L=1),术后2周CRP/Hb(<0.09=0，≥0.09=1)、TLC(<1.29×109/L=0，≥1.29×109/L=1、Na+(<139.51 mmol/L=0，≥139.51 mmol/L=1)作为自变量，进行多因素Logistic回归方程分析，结果显示，术后1周、术后2周CRP/Hb、TLC、Na+是预后有影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 预后的多因素Logistic回归方程分析

2.4CRP/Hb、TLC、Na+预测死亡的ROC曲线 以死亡组术后1周、术后2周各指标为阳性样本，以存活组术后1周、术后2周各指标为阴性样本，绘制CRP/Hb、TLC、Na+预测死亡的ROC模型，结果显示，随着时间推移，各指标预测死亡的AUC逐渐增大，至术后2周，CRP/Hb、TLC、Na+预测死亡的AUC依次为0.838、0.844、0.852(P<0.05)；筛选出预测死亡敏感度最高和预测死亡特异度最高的指标，应用Logistic二元拟合回归构建两者联合的预测模型，结果显示，术后1周Na++TLC预测死亡的AUC为0.858，术后2周Na++TLC预测死亡的AUC为0.947(P<0.05)。见图1，表4。

表4 ROC分析结果

图1 CRP/Hb、TLC、Na+预测死亡的ROC曲线

2.5不同CRP/Hb、TLC、Na+水平者生存率比较 根据2.4 ROC分析术后2周各指标cut-off值将患者分为CRP/Hb高危(>0.13)与低危(≤0.13)、TLC高危(≤1.17×109/L)与低危(>1.17×109/L)、Na+高危(≤136.98 mmol/L)与低危(>136.98 mmol/L)，应用K-M生存曲线分析，结果显示，CRP/Hb、TLC、Na+高危患者生存率低于低危患者(χ2=17.499、23.367、24.425，P<0.001)。见图2～4。

图2 不同CRP/Hb水平者生存率比较

3 讨 论

CRP是临床常用经典类炎症和创伤标志物，生理状态下表达水平较低，当机体发生感染、创伤时，其水平可升高[7]。国外研究发现，CRP水平升高与髋关节置换风险增加相关，并可用于假体周围感染的筛查[8]。Hb是机体一个营养指标，刘文涛等[9]报道，Hb与老年粗隆间骨折术后1年的病死率有关，Hb越低，死亡风险越高，佐证了Hb在评估患者预后中的作用。由于单一的Hb或CRP不能全面反映患者炎症-营养状态。本研究结果显示，死亡组CRP/Hb呈升高趋势，死亡组CRP/Hb高于存活组，控制混杂因素后，CRP/Hb是预后的影响因素，可作为预测预后的一个标志物。老年患者因代谢功能下降、器官功能减退、营养摄入不足、术后蛋白质消耗加剧等，常合并营养不良，导致机体免疫功能降低，增加术后感染的风险，引起CRP升高，并使切口愈合延迟，营养状态越差，感染越严重，CRP/Hb越高，患者不良预后倾向越明显[10-11]。且近年来资料显示，营养不良还与谵妄、认知障碍、抑郁等有关，亦可不同程度影响患者预后[12-13]。可见对老年髋骨骨折手术患者，应注意炎症及营养状态的纠正，以降低其对患者预后造成的不良影响。

TLC由淋巴器官产生，是机体免疫应答功能的重要细胞成分。本研究结果显示，死亡组TLC呈降低趋势，死亡组TLC低于存活组，且TLC是预后的影响因素，具有预测预后的潜质。但目前关于TLC与老年髋部骨折患者预后的关系尚存在争议。黄松涛等[14]研究显示，中性粒细胞与淋巴细胞比值与老年髋部骨折患者术后病死率有关，淋巴细胞低，中性粒细胞与淋巴细胞比值越高，患者预后越差，本研究观点与之相似，佐证了淋巴细胞与预后关系。但根据芮云峰等[15]报道，老年股骨转子间骨折术后死亡患者入院时TLC与存活患者差异无统计学意义，提示TLC与患者预后无关。造成研究结果存在异质性的原因是，芮云峰等[15]仅观测了术前(入院时)TLC水平与预后关系，而本研究观测了术前、术后1周、术后2周多个时间点，发现术后1周、术后2周TLC则是预后的影响因素。分析其原因可能是，术后1周、术后2周TLC降低患者，机体细胞免疫功能减弱，易发生感染，甚至多重耐药感染等并发症，从而影响患者预后。

Na+是维持人体内环境稳定的重要因素。王晓伟等[16]报道，老年髋部骨折术后低Na+水平者术后30 d、1年病死率高于非低Na+水平者，调整混杂因素后，低Na+水平是术后死亡的危险因素，本研究观点与之相似。在此基础上本研究进行了ROC曲线分析，发现当术后2周Na+≤136.98 mmol/L时，预测死亡的AUC为0.852，敏感度为99.35%，特异度为65.93%，能为临床预测老年髋关节骨折术后死亡风险提供客观、量化的数据参考。低Na+水平可通过脑、神经功能途径，介导骨折的发生，并能影响骨质的变化，引起骨质疏松，髋关节手术后，机体受到较大创伤，摄入食物减少，尿钠增多，普通人群机体可通过调节或代偿机制，预防低钠血症发生，但老年人群身体各系统及器官功能退化，即使是Na+轻度降低，机体亦不能很好地实现自身适应和调节，增量了低Na+发生风险，而低Na+状态可引起全身乏力、反应迟钝、头晕、厌食等，机体对创伤的应激能力减弱，在同等程度的应激源下，更易发生各种并发症，导致死亡风险的增加[17-18]。本研究K-M分析中Na+高危患者生存率低于低危患者则再次佐证了低Na+水平的危害。因此对老年患者，在髋关节骨折围手术期，应加强电解质紊乱的监测和管理，预防不良预后的发生。

综上所述，CRP/Hb、TLC、Na+均上老年髋部骨折术后死亡的影响因素，可作为预测患者预后的标志物，为临床决策、干预提供参考信息。