七味白术散加减 治小儿脾虚发热

王婉妮

小儿具有脾常不足的生理特点，常因饮食不节、喂养不当而致脾胃受损。脾胃气虚多见少气懒言、头晕乏力、纳食欠佳、溲清便溏等临床表现，亦有部分患儿出现发热不退、纳食减退、气少懒言、纳差等临床表现，此属脾虚发热范畴。“脾胃元气”“脾胃升降”“火与元气不两立”等理论可完整诠释脾虚发热的病机。

《脾胃论？脾胃虚实传变论》云：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气指人体天真本原之气，是生命活动的原动力。胃气是水谷之气，水谷入胃，变化精微，行于经，入于脉，水精四布，五经并行，则表现为荣气、卫气、清气、阳气、生发诸阳上升之气等，诸气归根到底，出之于脾胃之气，故先天元气亦依赖于后天脾胃之气的滋养。

《素问？六微旨大论》云：“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”《四圣心源》云：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气。中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”《素问？六微旨大论》又云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机升降是自然界的普遍规律，人的生命活动亦通过脏腑之气的运动体现，脏腑之气的升降出入，是人体各脏腑功能活动的根本机理。脾胃五行属土，土居天地四方之中，脾居人体五脏之间，是人体气机运转的枢纽。脾胃一虚，神机化灭则危矣。

脾胃为五脏之本，气血生化之源，气机升降之枢。脾胃内伤，不仅可引起元气失充易衰，也会导致全身脏腑功能的紊乱和衰退，或体内病理产物停滞等变化，并因此产生“阴火”而发热。脾胃为元气之本、升降之枢，脾胃健旺则化生有源、升降有常。脾胃既伤，生化乏源，则元气不足而生陰火；又或升降失常，清阳不升，浊阴不降，气血津液郁滞而生阴火。阴火炽盛，亢盛的阴火反又戕害人体元气。故脾虚发热的病机为脾胃亏虚，生化乏源，元气失养，加之气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，生“阴火”而发热，其病理性质属本虚标实、气虚火旺。其中“阴火”由中气不足，气火关系失调产生，病机多样，病理表现各异，其中又蕴含了气血津液代谢的失调。

法随证立，方随法出。着眼于“脾胃亏虚、升降失常，阴火内生”3个病理环节，以“补中升阳泻火”为治疗大法，并随阴火所涉具体脏腑的不同加减。组方原则可概括为：辛甘温药治本，升阳药+苦寒药治标。

甘温补脾胃主要用人参、白术、黄芪、当归、甘草之品，此为治本之法。升清阳主要用升麻、柴胡、羌活、独活、干葛等，一方面可助脾胃升发清阳，促进脾胃运化，使气机流通，另一方面风药能胜湿，有助于湿邪的祛除，湿邪去，气机通，阴火自然不生。泻阴火主要用黄连、黄柏、知母、苍术、泽泻、半夏等苦寒燥湿、淡渗利湿、苦温燥湿之药，为治标之法。泻阴火不是单纯的清热泻火，更需要祛除湿浊，苦寒燥湿药既可苦寒燥湿又可清热泻火，更利于泻降阴火。

患儿此次发热，病初先有外感，后因调护不善或脾胃素虚转为脾虚发热。就诊时表证已解，由不恶寒及脉不浮可知。或因病中家长喂养不当，或因病久子盗母气，致脾胃虚弱，运化不及，故见纳食减少。脾胃气虚，升降失司，清阳下陷而生飧泄，故见大便稀溏；发热、腹泻耗气伤津，故见气少懒言，口渴多饮；气阴两虚故见自汗盗汗、舌苔干、脉细数无力；脾胃气虚，气火失调而生“阴火”，故长期发热。此处“阴火”当责脾胃，由脾胃气虚、津伤化燥而成。综上所述，该患儿发热当属内伤发热，证属脾虚津伤，治当补中升阳泻火，兼以生津止泻止渴，方以七味白术散加减。

该方出自《小儿药证直诀》：“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”由四君子汤加木香、藿香、葛根组成。方中白术为君，联合人参、茯苓、甘草健脾和胃，补益脾气；藿香归肺脾经，通调脾肺，和中运脾；木香调理中焦气机，与藿香合而用之，芳香条达，轻清鼓舞，悦脾助胃，理气而更行其津液；葛根解热生津，升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上行而止泻痢、解烦渴。四君子汤与藿香、木香、葛根合用，芳香调畅，悦脾助胃，健脾益气而行其津液。柴胡、升麻升举清阳之气；六神曲消食助运；竹叶清胃生津止渴，地骨皮透热。生山药、麦冬养气阴，生山药还可固护下关止泻。全方针对病机而治，清补兼施，补中有泻而不致壅塞不通，寓泻于补而不致伤伐脾胃；升降并用，脾气得升，胃和津运。久热发渴者，去木香防其温燥更伤阴液。

人以脾胃中气为本，脾胃纳运正常则中气始生，脏腑运化稳序。脾胃安则升降出入如常，脾胃乱则升降失序，水谷不化，精微不布，清浊不辨，气火失调生“阴火”而成脾虚发热。治疗大法不外健脾升阳泻火，再结合“阴火”所涉脏腑及病机随症加减。又因小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”、“易虚易实，易寒易热”，不拘何病，处方用药之时均需固护脾胃之气及胃中津液，以防戕害脾胃，生化乏源、百病由生。