肝硬化患者行内镜下食管静脉曲张套扎术的最佳时间分析

周友梅

摘要：目的 探讨肝硬化患者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）的最佳时间。方法 选择2020年6月至2021年8月在我院治疗的肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血（EVB）患者100例，根据手术方法不同分为A组、B组各50例。所有患者入院12 h内行急诊EVL治疗，其中A组患者间隔28 d再行EVL治疗，B组患者间隔14d再行EVL治疗。比较两组治疗效果、门静脉血流参数、再出血发生率及EVL相关不良事件发生情况。结果 两组治疗总有效率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;两组间治疗前后门静脉血流参数指标相比，差异无统计学意义（P>0.05）;与同组治疗前相比，两组治疗后门静脉血流参数均降低，差异有统计学意义（P<0.05）;两组再出血率、吞咽困难/疼痛、胸骨后疼痛、胸闷、食管狭窄等发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;A组EVL后溃疡发生率为8.00%（4/50）低于B组的32.00%（16/50），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肝硬化伴EVB患者行EVL治疗效果较好，可预防再出血发生，改善患者门静脉血流参数，间隔28 d和间隔14 d再行EVL的效果相当，但间隔14 d再行EVL的患者术后溃疡的发生率更高。

关键词：肝硬化;食管静脉曲张破裂出血;内镜;食管静脉曲张套扎术;最佳时间

肝硬化为临床常见疾病，临床特征为肝组织出现弥漫性纤维组织增生，形成假小叶及再生结节，是一种慢性肝脏疾病，发病早期不会造成明显影响，但随着病情进展，患者可能出现门脉高压，损害肝功能，威胁患者生命安全[1]。门脉高压可造成胃底食管下段侧支循环开放，胃底静脉曲张，严重者甚至破裂出血，是肝硬化较为严重的并发症，致死率较高[2]。一旦发生食管静脉曲张破裂出血（EVB）应立即采取干预措施，既往多采用血管收缩剂或手术疗法等进行干预，虽能起到止血效果，但作用有限。随着内镜技术快速发展，内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）在EVB治疗中得到广泛应用，对曲张静脉血流有较好的阻断作用[3]。EVL应用优势突出，治疗效果备受临床医师及患者认可，但对于该术式治疗肝硬化患者的间隔时间仍存在一定争议[4]。鉴于此，本研究旨在探讨肝硬化伴EVB患者行EVL的最佳时间。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准后，选择2020年6月至2021年8月在我院治疗的100例肝硬化伴EVB患者，根据手术方法不同分为A组、B组各50例。A组男29例，女21例;年龄23～76岁，平均年龄（53.95±7.24）岁;体重42～87kg，平均体重（66.31±4.37）kg;肝功能分级：A级14例，B级19例，C级17例;静脉曲张程度：中度31例，重度19例。B组男30例，女20例;年龄22～78岁，平均年龄（54.37±7.55）岁;体重41～88kg，平均体重（66.69±4.81）kg;肝功能分级：A级12例，B级20例，C级18例;静脉曲张程度：中度33例，重度17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選标准

纳入标准：（1）年龄>18岁;（2）经临床检查确诊为肝硬化，且伴有门脉高压症;（3）经内镜确诊为EVB;（4）既往无内镜手术治疗史。排除标准：（1）存在EVL治疗禁忌证;（2）拒签知情同意书;（3）伴有恶性病变或脏器功能衰竭;（4）合并胃十二指肠溃疡、胃底静脉曲张;（5）经第1次EVL治疗无效，需更换治疗方案;（6）伴有认知功能障碍或精神疾病;（7）入院后2 d内死亡或同时参与其他研究。

1.3 方法

所有患者入院12 h内行急诊EVL治疗，其中A组患者间隔28 d再行EVL治疗，B组患者间隔14 d再行EVL治疗。EVL操作步骤：术前禁食8 h，置入内镜（日本OLYMPUS公司，GIF-Q260 J型）探查食管、胃、十二指肠等情况，寻找病变位置，在内镜前端安装套扎器，确定结扎顺序及部位，自胃食管交界处选择曲张程度最重、红色征最明显的静脉进行套扎，遵循由远到近的原则，边结扎边退镜，进行密集多点结扎，食管下段5 cm内可见曲张静脉均在结扎范围内，确保治疗彻底。

1.4 观察指标

（1）治疗效果判定标准：治疗后，患者黑便、呕血等症状消失，未出现明显并发症，经胃镜检查示胃食管交界线以上5 cm范围内食管无曲张静脉，为治愈;治疗后，患者黑便、呕血等症状显著改善或基本消失，患者出现轻微并发症，经干预后缓解，静脉曲张明显变瘪、变细，无明显红色征，仅残留少数不连续静脉段，为有效;未达到上述标准，为无效。总有效率=治愈率+有效率。（2）比较两组治疗前后门静脉血流参数。使用多普勒超声显像仪检测门静脉内径、血流速度、脾静脉内径和血流量。（3）记录再出血发生率及EVL相关不良事件发生率。再出血判定标准：随访3个月，随访期间患者再次出现黑便、呕血等症状，经内镜检查确诊为再次出血。EVL相关不良事件包括吞咽困难/疼痛、胸骨后疼痛、胸闷、食管狭窄及EVL后溃疡。

1.5 统计学分析

采用SPSS1.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，用t检验;计数资料以%表示，采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗效果比较

A组治愈32例、有效16例、无效2例，总有效率为96.00%。B组治愈31例、有效15例、无效2例，总有效率为92.00%。两组治疗总有效率相比，差异无统计学意义（χ²=0.177，P>0.05）。

2.2 两组门静脉血流参数比较

A组治疗前门静脉内径为（13.87±1.55）mm，血流速度为（28.37±2.62）m/s，脾静脉内径为（11.49±1.22）mm，血流量为（25.71±3.19）ml/s;B组治疗前门静脉内径为（13.71±1.58）mm，血流速度为（28.49±2.58）m/s，脾静脉内径为（11.33±1.19）mm，血流量为（28.49±2.58） ml/s。两组治疗前门静脉内径、血流速度、脾静脉内径、血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组治疗后门静脉内径为（12.26±1.28）mm，血流速度为（25.29±2.18）m/s，脾静脉内径为（10.07±1.06）mm，血流量为（18.46±2.35）ml/s;B组治疗后门静脉内径为（12.31±1.46）mm，血流速度为（25.14±2.12）m/s，脾静脉内径为（10.11±1.02）mm，血流量为（18.32±2.41）ml/s。与同组治疗前相比，两组治疗后门静脉血流参数均降低，差异有统计学意义（P<0.05），但组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组预后情况比较

A组再出血5例，B组再出血7例，A组出血率10.00%与B组14.00%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组出现吞咽困难/疼痛1例、胸骨后疼痛4例、胸闷3例、食管狭窄4例、EVL后溃疡4例，B组出现吞咽困难/疼痛3例、胸骨后疼痛2例、胸闷5例、食管狭窄1例、EVL后溃疡16例，两组吞咽困难/疼痛、胸骨后疼痛、胸闷、食管狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但A组EVL后溃疡发生率为8.00%（4/50）低于B组的32.00%（16/50）。

3讨论

随着医学技术快速发展，临床治疗EVB的方法层出不穷，止血彻底，成功率高，但治疗后易再次出血，而反复出血的病死率高达80%左右[5]。EVB经治疗后，1～2年的再出血率为60%，而治疗难度远高于初次发病，导致再出血病死率较高，约为33%左右，积极预防再出血是改善患者预后的关键[6]。目前，临床多通过二级预防积极治疗EVB，可减轻曲张静脉，避免或减少再出血，从而降低患者死亡风险，临床应用效果确切。

目前，临床治疗EVB以内镜止血效果最佳，已成为临床首选，通过套扎阻断静脉血流，血管因缺少血氧供给形成血栓，从而获得理想的止血效果[7]。EVL治疗EVB具有操作简单、安全高效等优势，能够较好地止血，为预防再出血，达到根治的效果，会多次重复进行EVL治疗[8]。2016年6月发布的相关指南中明确指出，EVL首次套扎治疗后可于2～4周后进行第2次套扎治疗，重复进行套扎操作，直至静脉曲张消失[9]。但关于EVL治疗间隔时间并未达成共识，间隔多久为最佳时间仍存在较大争议。国外相关研究显示，专家建议1～2周即可再次进行EVL治疗[10]。国外患者健康意识强，依从性较好，患者病情可维持在稳定状态，且营养状态好，间隔1～2周便可基本恢复，可进行下次EVL治疗。但并不适用于我国患者，我国患者普遍就诊时已处于重症状态，病情更加复杂，伴明显肝功能损伤，且营养状态较差，若短时间内重复进行EVL治疗，会出现多处活动期溃疡，往往需要针对溃疡展开治疗，待溃疡愈合后才可再次实施EVL治疗。本研究结果显示，两组治疗总有效率、门静脉血流参数改善情况、再出血发生率及吞咽困难/疼痛、胸骨后疼痛、胸闷、食管狭窄等发生率比较未见明显差异，但A组EVL后溃疡发生率为8.00%（4/50）低于B组的32.00%（16/50），表明肝硬化伴EVB患者行EVL治疗效果较好，可预防再出血发生，改善患者门静脉血流参数，间隔28 d和间隔14 d再行EVL的方式效果相当，但间隔14 d再行EVL的患者术后溃疡的发生率更高。本次研究对肝硬化伴EVB患者行EVL的间隔时间分别为28 d和14 d，不同间隔时间治疗效果相当，临床应对患者进行长期随访，视患者实际情况合理调整间隔时间，并积极治疗原发疾病，使临床治疗更具针对性，从而选择最佳的治疗方案。

综上所述，肝硬化伴EVB患者行EVL治疗效果较好，可预防再出血发生，改善患者门静脉血流参数，间隔28 d和间隔14 d再行EVL两种治疗方式效果相当，但间隔14 d再行EVL的患者术后溃疡的发生率更高。

参考文献

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